文/耿紅麗
醫?；鹗巧鐣Ｕ象w系的重要組成部分，被譽為百姓的“救命錢”，其合理、高效、安全的運行關乎每一個參保人的切身利益。但近年來，一些不法醫療機構通過虛構診療、偽造處方等手段騙取醫?；鸬陌讣l發，暴露出監管漏洞、制度缺陷及醫療行業誠信危機。本文結合多起同類案件，分析騙保行為的操作模式、社會危害、成因及治理路徑，旨在為完善醫保監管體系提供參考。
一、不法醫療機構騙保手法及特征分析
隨著我國經濟社會快速發展，人民群眾對健康需求日益增長，為滿足人民群眾的基本醫療需求，國家投入大量財力保障龐大的醫療機構運轉。一些不法醫療機構不是通過提供高質量的醫療服務吸引患者、獲取收益，而是窺覬國家醫?；?，制造虛假醫療，以虛假處方與醫療保障經辦機構或相關人員通過偽造、變造處方等醫療文書，虛構醫藥服務項目或夸大醫療費用等方式，騙取醫療保障基金支出。筆者結合實踐案例概括為以下幾種主要手法。
（一）“陰陽處方”或“鴛鴦處方”。 開具兩套處方，一套虛高藥品或診療項目，用于醫保報銷，一套用低價替代藥品或簡化診療用于實際治療。如2013年至2024年，四川廣元某醫院采用開具高價藥的電子處方向醫保部門騙取醫保資金，同時手寫處方開出功能類似的廉價藥給病人使用，騙取醫療保險基金749萬余元。
（二）偽造或篡改處方。虛構患者信息、診療記錄或藥品用量，偽造檢查報告、病歷等醫學文書作為處方依據。一般是藥店與醫藥代表勾結，使用虛假處方銷售高價藥品并騙取醫保報銷。比如，2020年，西安某醫藥連鎖有限公司偽造處方、無處方違規銷售等問題，涉及違法違規使用醫?；?5萬余元。
（三） 虛增藥品或診療項目。在處方中虛增患者未使用的藥品數量或未實施的檢查治療項目，如虛構手術、多計護理天數、“大處方”等。2022年鄭州某民營醫院，以免費住院、住院有好處費等理由拉攏患者違規住院，開具含全蝎、蜈蚣、水蛭等高價中藥的處方，實際未提供藥物，半年多時間，騙取醫療保險基金120萬余元。
（四）虛構病情誘導治療。通過夸大或捏造病情，誘導患者接受不必要的高價手術或用藥。2022年至2025年，天津河東某眼科醫院，虛構診療事實、虛假手術等方式，騙取醫療保險基金上億元。
二、社會危害
虛開處方是醫療領域常見的違法違規行為，其危害具有多維性和連鎖效應，不僅涉及醫?；鸢踩?，還威脅患者健康、破壞醫療秩序，并引發糾紛與社會信任危機。
（一）造成醫?；鹆魇?。2023年全國推動職工醫保門診統籌制度，為群眾就醫用藥提供了極大便利。隨著“醫藥分開”的改革推進，越來越多的處方從醫院流向藥店。全國零售藥店處方藥市場規模持續擴大，截至2024年5月，全國零售藥店處方藥市場規模為1013億元，同比上升1.3%，與之相隨的是虛假處方、先藥后方、未經執業藥師審核銷售處方藥等行業積弊。2024年哈爾濱4家藥店通過偽造手寫處方，不同醫生印章，對應不同的科室和用藥，用假處方購買臨床價值高、患者急需、替代性不高的“特藥”，涉及金額超億元，導致醫?；鹆魇?223萬元。
（二）危害患者健康。虛假治療延誤病情，過度醫療加重經濟負擔。湖南惡魔醫生劉翔峰在湘雅某醫院工作期間，為牟取額外手術費用，單獨或伙同他人夸大患者病情、虛構患者病征，給6名不具備相關手術指征的患者實施手術，致5人重傷、九級傷殘，1人輕傷。
（三）損害社會對醫療機構的信任。個別不法醫院以“包吃包住”“出院送藥送錢”“免費接送”“不花錢”為噱頭吸引城鄉居民住院。老年人和低收入群體醫療需求高，醫保報銷依賴性強，對政策了解不足，易被“免費醫療”噱頭吸引，主動或被動參與騙保鏈條。群眾及參與者往往因此對中小醫院，特別是民營醫院產生強烈的不信任感，生病就往大醫院擠，造成醫療的過度集中。同時，當醫保賬戶因騙保行為而不足或受限時，會對醫療機構產生強烈的仇恨感，導致傷醫等惡性案件的發生。
三、成因的多維度解析
醫保領域違法違規問題具有歷史性、廣泛性、頑固性等特點。當前醫?；鸨O管仍處在“去存量、控增量”的攻堅階段，在嚴打欺詐騙保的高壓態勢下，仍然有人心存僥幸、頂風作案，不收斂、不收手，究其原因主要體現以下方面。
（一）利益驅動與行業生態。特別是一些民營醫院經營困難，盈利壓力大，為持續經營或追求利益最大化，走上欺詐騙保的“捷徑”。2019年1月—2023年8月，國家醫保局官網公布的179件欺詐騙保案例中，民營醫院占比高達29.1%，累計欺詐騙保金額8461.12萬元。存在灰色利益鏈，醫生、藥商、醫保經辦人員在虛假用藥、虛構病歷、虛設檢驗、虛記耗材等環節分工明確，甚至設立專人負責“應對醫保檢查”，組織化、分工化程度越來越高，團伙化、專業化特征愈發明顯，形成分贓網絡。
（二）監管體系缺陷。一方面監管力度不夠。橫向上，衛生健康部門作為醫療機構服務管理的主導部門，不少地方的醫保部門人數少且缺乏專業性人才，監管力量薄弱，同時自由裁量權相對較小，與其他政府部門平級，開展工作時協調能力有限，統籌組織性不足?？v向上，多層級監管部門分工不明確，多重部門重復監督執法，出現監管空白和重復監管并存現象。另一方面，監管手段信息化程度不高。個別民營醫院騙保從“體檢式”“休假式”“掛床式”轉為“真假摻雜式”，傳統監管手段很難發現。醫保報銷依賴紙質或電子單據，易被偽造。政府數據“部門化”現象明顯，醫療機構與醫保部門數據未實時互通，難以及時發現異常，系統建設無法滿足實際監管需求，尤其在處理異地報銷結算業務時局限性更加突出。事后監管為主，依賴舉報和抽查，缺乏事前風險預警機制。
（三）法律與政策滯后。一是聯合執法程序不完善、行刑銜接機制不通暢。一些涉嫌騙保刑事案件被迫降級為行政處罰，處罰威懾力大打折扣，欺詐成本降低，部分案件僅處以罰款，缺乏刑事追責震懾力。上述179份案例中，雖然違約案件的欺詐騙保累積金額遠高于違法案例，且涉嫌騙保的平均金額是違法案例的3.4倍，但是定性為違法與違約的分別占43.6%和26.3%，其中最終被判定為犯罪的案例僅45例，占25.1%。二是法律法規適用爭議較多。2023年，全國醫保系統共檢查定點醫藥機構80.2萬家，處理違法違規機構45.1萬家，違法違規機構占比56.23%，可見醫療機構違法違規的數量之大。目前，我國關于醫療保險方面的法律法規有社會保險法、保險法、基本醫療衛生與健康促進法以及《醫療保障基金使用監督管理條例》等，但還沒有一部專門針對基本醫療保險或醫療保障的法律。目前詐騙罪與醫保違規行為的界限模糊，部分案件量刑標準不統一。偽造病歷文書等報銷憑證、虛構藥品和耗材等醫藥服務項目、誘導住院、冒名住院、虛開費用單據等虛假醫療等只定性為嚴重違規行為。2024年2月，最高法、最高檢、公安部聯合印發的《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》對嚴重違規行為有相關規定，但對如何認定過度診療缺乏客觀標準，難以達成一致意見。
四、治理對策與建議
各級醫療機構是我國醫療衛生服務體系的重要組成部分，是增加醫療資源有效供給、加速推進“健康中國”建設的主力軍，對于滿足不同人群多樣化、多層次的醫療需求，推動醫療行業健康發展具有重大意義。醫療機構騙保案暴露了醫保監管體系的系統性風險，需通過技術賦能、法律嚴懲、制度優化與社會共治形成合力，構建“不敢騙、不能騙、不想騙”的治理生態。
（一）強化技術監管。充分利用現代信息手段，制定政務數據和數據開發利用相關規范制度，構建統一的醫療數據共享平臺，建立健全數據安全保障體系。一是消除數據壁壘。建立跨部門跨系統的標準化信息共享和多元協同機制，聯通醫保、人社、民政、衛健、財政、稅務、銀行等各類部門和單位，實現各級政府部門縱向聯通，解決“數據孤島”現象。二是加快推動大數據監管試點成果推廣應用。不斷完善醫?；鹌墼p騙保行為的大模型，構建醫保騙保行為智能信息預警系統，探索將區塊鏈技術應用于醫保數據管理，實現醫療記錄和費用結算的不可篡改和實時共享，減少虛假報銷風險。三是加強對藥品的監管。借鑒歐盟做法，每種藥品在生產時會被賦予一個獨一無二的二維碼，雖然流通過程中不強制要求次次掃碼記錄信息，但在患者購買藥品后，系統會記錄該藥品已售出，不能再進入流通使用環節。全面推進藥品追溯碼監管應用，精準打擊倒賣“回流藥”、串換醫保藥品等行為。
（二）完善法律制度。一是完善政策法規。明確分解住院、重復檢查、過度診療等法律概念和內涵，制定出臺關于過度診療等標準，清晰界定如何判斷過度檢查，明確收售“回流藥”的法律責任。建立案例庫，將實務中的典型案例編入其中，以案說法，不斷統一執法尺度。建立專業的仲裁機構以及設立人民陪審員制度。二是建立行業黑名單。完善《醫療保障基金使用監督管理條例》規定，加大對違法者、涉事醫院的責任人的處罰力度，對造成惡劣社會影響的，除了追究刑事責任，還應該明確終身禁業，并對涉事醫療機構進行更嚴厲的處罰。
（三）完善多環節監管體系。一是加大源頭監管。提高病歷抽檢隨機性，嚴查病歷描述模糊化、模板化、不合理醫治等問題，提高藥品出售及報銷流程透明度，審查藥品出單記錄真實性與完整性，提高藥品出單記錄與處方審查頻率，增加藥房藥品庫存與清單的核實頻率。二是嚴厲打擊醫保騙保銷贓下游路徑。對藥品機構進行抽檢，確保藥品來源正規和合規。三是引入第三方專業機構監管。委托配備醫保、醫療、數據監測及法學領域專業人士的第三方機構對高風險醫院進行不定期突擊檢查。
（四）提升行業自律與公眾意識。一是壓實定點醫藥機構自查自糾責任。全面落實定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度，實行“駕照式記分”管理。二是提升醫師職業道德。加強典型案例宣傳教育，將反騙保教育納入醫師執業考核。三是鼓勵社會監督。積極落實國家醫保局和財政部關于舉報欺詐騙保進行獎勵的制度，并視欺詐騙保數額提高獎勵上限。加大對患者及醫護人員舉報違規行為的獎勵和保護力度，簡化兌付流程，提升積極性。
