【案情簡介】
新疆天宇司法鑒定所受沙灣縣人民法院委托對韓某某交通事故后治療費用合理性進行鑒定。
【鑒定過程】
2020年10月10日沙灣縣人民醫院X線（DX003576）檢查示：左腕colles骨折，左手平片未見明顯骨折及脫位征象。2020年10月10日沙灣縣人民醫院CT線（CT001627）檢查示：顱內未見腦出血及腦挫傷，右側顳部及額部軟組織腫脹，雙側基底節區及放射冠區腔梗灶，左眼眶內側壁凹陷，顴弓未見異常，右面部軟組織腫脹并積氣。2020年10月10日沙灣縣人民醫院CT（CT001628）檢查示：胸部未見明顯肋骨骨折及液氣胸，右肺中葉索條影，主動脈硬化、冠狀動脈硬化、縱膈增大淋巴結，胸12椎體壓縮性骨折，左腎囊性病變，考慮右腎鈣化。2020年10月10日沙灣縣人民醫院腹部B超（US040346）檢查示：脂肪肝，膽囊壁不光滑，胰腺、脾臟、雙腎、盆腔未見異常。
石河子大學醫學院第一附屬醫院住院病歷（病案號：1232731）入院時間：2020年10月10日。主訴：車禍致右眼外傷5小時。?？茩z查：病人臥床無法行動，床旁檢查視力OD 0.3 OU 0.3 ，眼壓OU Tn ，右側顏面部腫脹，右眼下瞼鼻側可見約5厘米斜行裂傷，達內眥部腫脹，被動開瞼可見結膜充血水腫，角膜透明，前房清亮，瞳孔圓，直徑約3毫米，對光反射開，余病人無法配合查體，左眼瞼無松弛下垂，結膜未見充血水腫，角膜透明，前房周深開，前房內房水清，瞳孔圓，直徑約3毫米，對光反射可，余病人無法配合查體。左上肢腕部可見不規則皮膚裂傷，腫脹出血。2020年10月10日心電圖示：竇性心律，不完全性右束支傳導阻滯，心室復極延長。2020年10月12日X線（A2426537）檢查示：左膝關節退行性變，考慮左側膝關節內滑膜性骨軟骨瘤病，左側橈骨遠端骨折石膏外固定術后。2020年10月13日CT（A2426189）檢查示：1.右側基底節區、雙側外囊區、輻射冠區、半卵圓中心區腔隙性腦梗死。2.腦萎縮。3.雙側側腦室前、后角旁白質區脫髓鞘樣改變。4.右側眼瞼區軟組織損傷。5.右側顏面部、額部皮下軟組織血腫、積氣。6.右側額顳頂部、左側顳部軟組織腫脹。右側胸鎖乳突肌腫脹。7.雙側頸部、頜下區淋巴結稍增大。8.雙側上頜竇炎癥。9.左側尺橈骨遠端骨折石膏外固定術后。2020年10月14日MR（A2426194）檢查示：胸腰段椎體骨質增生，腰4椎體局限性脂肪聚集；胸9、12椎體壓縮性改變；腰椎退行性變；腰4-5椎間盤、腰5-骶1椎間盤變性、膨出并向后方局限性突出，相應層面后方椎管狹窄；胸12-腰1、腰3-4、腰4-5椎間盤變性、膨出。2020年10月20日骨密度檢查示：正位脊柱腰椎檢測值，雙股骨檢測值。2020年10月20日X線（A2432831）檢查示：左側尺橈骨遠端骨折金屬內固定術后，左側橈骨中段骨折金屬支架術后。2020年10月26日MR（A2433974）檢查示：胸8、9、12椎體骨損傷、輕度壓縮性骨折，相應椎管無狹窄，所示與2020-10-14日MRI片對照無明顯變化；腰椎間盤變性；胸椎骨質增生；胸椎多個椎體內局限性脂肪堆積。2020年11月1日CT（A2441008）檢查示：結合病史，胸8、9、12椎體術后；胸椎骨質增生。2020年11月2日X線（A2441313）檢查示：結合病史，胸8、9、12椎體術后；胸椎骨質增生?？紤]右側第6、7肋骨陳舊性骨折。于2020年10月10日行右眼下瞼裂傷清創縫合+下淚小管探查+內眥成形+結膜裂傷清創縫合術。2020年10月11日行皮膚及皮下組織非切除性清創。2020年10月19日行橈骨骨折閉合復位外固定支架外固定術。2020年10月28日行經皮椎體球囊擴張成形術。于2020年11月3日出院。診斷：1.胸椎骨質。2.橈骨遠端骨折。3.淚小管斷裂（右眼）。4.上肢皮膚裂傷。5.肋骨骨折。6.眼瞼裂傷（右眼）。7.高血壓。8.冠狀動脈性心臟病。9.骨質疏松。
【分析說明】
（一）關于醫療費審查的鑒定原則：
法醫學上，對存在爭議的醫療費進行審查時需遵循以下原則：①以客觀傷情為評價醫療行為的出發點；②以臨床診療護理規范、常規為參考；③以合法性為依據；④掌握“必要”、“對癥”及“適時”原則。除此之外，在傷病共存的醫療費審查案件中還需考慮損傷與疾病的因果關系。當損傷與疾病無任何聯系時，而治療過程中傷病并治，醫療費用的認定只能以損傷部分為限；損傷加?。ㄖ兀┰屑膊?，即疾病與損傷有一定聯系，應考慮外傷參與度，治療損傷的醫療費用應全部認定，治療疾病的醫療費用按參與度的百分數予以認定；損傷誘發其他疾?。ㄈ绮l癥、后遺癥等），即疾病與損傷有完全聯系，則治療損傷與疾病的醫療費用應全部認定。
（二）關于胸椎骨折、骨質疏松、高血壓病及冠心病與車禍因果關系：
1．骨質疏松癥是最常見的骨骼疾病，是一種以骨量低、骨組織微結構損壞，導致骨脆性增加，易發生骨折為特征的全身性骨病。骨質疏松癥可發生于任何年齡，但多見于絕經后女性和老年男性，屬于被鑒定人自身疾病，與本次車禍之間無因果關系。
2．通過閱片確定其胸8.9.12椎體骨折為此次新鮮性損傷，與車禍有直接因果關系。
3．高血壓是一種以動脈血壓持續升高為主要表現的慢性疾病，冠心病是冠狀動脈血管發生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞造成心肌缺血、缺氧或壞死的心臟病，均屬于被鑒定人自身原存疾病。當患有高血壓和冠心病的患者突然遇到外界的刺激因素（如驚嚇、恐懼、疼痛等）作用時，機體會發生生理性的應激反應，引起心跳加速、血管收縮，可誘發高血壓及冠心病癥狀加重。結合本案，被鑒定人因車禍致全身多處損傷并骨折，外傷、手術等因素均可在一定程度上誘發或加重其自身高血壓及冠心病的臨床癥狀，故此被鑒定人住院期間針對高血壓及冠心病的醫療費用與車禍之間存在一定的間接因果關系，參與度可考慮為25%（參與度比例劃分僅供參考）。
（三）關于住院費的合理性：
臨床上，對于一般的骨折患者的醫療方案包括早期的非手術保守治療和手術治療，前者包括夾板或石膏固定、骨牽引等，后者包括切開或閉合復位后使用內外固定物（螺釘、鋼板、髓內釘、外固定架等）固定等，術后予以止痛、活血化瘀、抗炎、抗凝、促進骨折愈合等對癥輔助治療。如患者同時患有某些影響手術或術后病情的內科疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓、冠心病等），需在術前對其疾病進行檢查、評估、治療、控制及術中監測、術后進一步控制，避免影響骨折愈合或誘發加重其自身疾病。
經審查病歷及費用清單，并結合上述疾病與損傷因果關系的分析，被鑒定人住院治療：①住院期間所使用的苯磺酸氨氯地平片（治療高血壓）費用共計￥119元，與車禍所致病情存在間接因果關系，建議參照參與度進行劃分；②住院期間所使用的碳酸鈣D3片、骨化三醇軟膠囊、鮭降鈣素鼻噴霧劑為治療骨質疏松藥物，產生的檢查費雙能量X線骨密度測定（用于檢查骨質疏松），費用共計￥326.53元，與車禍無關。③住院期間所使用益氣維血膠囊，用于治療頭暈目眩，神疲乏力，費用為￥113.28元，無證據表明與車禍外傷存在因果關系；其余用藥及治療系針對被鑒定人骨折及鎮痛、預防血栓、抗感染等并發癥的治療，符合“必要”、“對癥”及“適時”原則、相關診療技術規范及傷情需要，相關費用未超出損傷病情范圍。
【鑒定意見】
經審查，與車禍存在間接因果關系的費用為￥119元；與車禍無關的費用為￥326.53元；無證據表明與車禍外傷存在因果關系的費用為￥113.28元。
來源：中國法律服務網
