【案情簡介】
李某（男，29歲）于2015年3月26日9時許因“右側腹股溝可復性包塊半年”，診斷為“右側腹股溝斜疝”，入住某鄉衛生院。入院時查體：T36.5℃，P65次/分，R20次/分，BP120/70mmHg；神志清，營養良好，體型偏瘦；胸廓形態無畸形，肋間隙正常，三凹征陰性，心尖搏動正常，語顫正常，雙肺叩診無異常，雙側呼吸音正常，心律不齊，未聞及心包摩擦音；腹平，肝脾肋下未，腸鳴音正常，右側腹股溝部可及一3cm×4cm質軟包塊，壓之或平臥可消失，可及擴大的皮下環約拇指大，右睪丸大小正常。入院診斷：右側腹股溝斜疝。入院當日心電圖：不能確定的心律不齊。腹部超聲：膽囊壁毛糙，前列腺體積增大。生化指標：球蛋白21g/L，余均正常。血液流變學檢測：均正常。肝炎指標：HBsAb（+），其余陰性。手術同意書記載：擬行右側斜疝無張力修補術。術中和術后可能發生的問題：①麻醉意外，呼吸心跳驟停，可危及生命；②術中出血，致失血性休克；③術中損傷鄰近血管、N、器官等；④術后切口感染，延期愈合；⑤其它意想不到的意外。
入院當日上午在“連硬外”麻醉下行“右側腹股溝斜疝無張力修補術”。約10：20步入手術室，仰臥手術臺上，硬外麻醉成功后，依次切開皮膚、皮下組織，患者訴切口疼痛靜脈滴入鎮痛藥物（藥物名稱及用量不詳），然后打開腹外斜肌腱膜至外環口，分離兩側腹外斜肌腱膜，游離出精索，找到疝囊并切開，用右食指探查切口內并觸及腸管，用7號非吸收線環形縫閉疝囊內口，然后用小圓針4號非吸收線修補提睪肌約4針后放入補片，患者又訴切口疼痛，再次靜脈滴入鎮痛藥物（藥物名稱及用量不詳），疼痛減輕；繼續補片約幾針后，發現監護儀血氧飽和度極度降低及心律消失，呼吸、心跳停止，口唇、耳垂、面頰部紫紺，立即進行心肺復蘇，予施行人工呼吸，胸外心臟按壓約30～40分鐘，并靜脈給予腎上腺素、地塞米松、尼可剎米，漸蘇醒，后予面罩氧氣吸入，發現吐紅色唾液，又予速尿針20mg靜注，20%甘露醇注射液200mL，5%碳酸氫鈉針120mL靜脈點滴，后觀察心電監護儀血氧飽和度仍低，切口縫合3針包扎，急轉上級醫院。
3月26日麻醉小結記載：入室后開放靜脈通路，予左側臥位行硬膜外穿刺術，一次成功，置管順利，回抽無血液及腦脊液流出，平臥后分次給藥，術中吸氧，監測BP、P、R、SpO2，生命體征平穩，手術開始90分鐘時，訴左季肋部、心前區不適，術區疼痛，給予芬太尼0.1mg鎮痛，于半小時后突發呼吸、心跳驟停，立即實施胸外心臟按壓、人工呼吸，經搶救意識逐漸清醒，測生命體征P129次/分，R26次/分，BP127/82mmHg，SpO250%～70%。由于SpO2在50%～70%之間波動，且伴有咳粉紅色泡沫痰，上級醫師會診指示：持續吸氧，心電監護，靜脈支持，轉上級醫院治療。
當日15：20轉入縣人民醫院。入院時主訴：心肺復蘇術后約兩小時入院。查體：T36.5℃，P102次/分，R24次/分，BP118/82mmHg；神志清，精神差，平車入病房，面罩吸氧，血氧飽和度30%，呼吸費力，自主體位，查體欠合作，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，胸廓對稱，左胸部壓痛明顯，聽診兩肺呼吸音粗糙，雙下肺可聞及大量濕羅音，心率102次/分，律齊，腹軟，右下腹可見一處手術疤痕，另可見一切口被敷料覆蓋，肝、脾肋下緣未觸及，雙腎區無叩擊痛，腸鳴音弱，脊柱及四肢無畸形，活動正常，雙下肢無浮腫。心電圖：竇性心動過速，S-T壓低（下壁）。胸部CT：兩肺片狀、斑片狀高密度影，考慮急性肺水腫；左側第2～6肋骨骨折。入院診斷：①左胸部外傷；②左側多發肋骨骨折；③急性肺挫傷；④急性呼吸衰竭；⑤心肺復蘇術后；⑥右側腹股溝疝修補術后。
轉入院后急診入手術室行搶救治療，返回病房后給予面罩高流量吸氧、心電監護、止血、抗感染、營養等對癥支持治療，并完善檢查進一步明確病情，病情穩定后，于3月31日上午行“右側腹股溝疝補片取出術+右側腹股溝疝無張力修補術”， 術中取右側腹股溝原手術切口，拆除縫線，見腹外斜肌腱膜尚未縫合，疝補片卷曲變形，部分固定，疝囊頸部有縫線固定，且有部分大網膜嵌頓，遂決定行右側腹股溝疝補片取出術+右側腹股溝疝無張力修補術；于疝囊頸部切除嵌頓的大網膜，重新縫合關閉疝囊頸部，取出原補片，將疝補片鋪放于精索后方，將疝補片縫合固定于恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶及聯合腱，重建內環口，使之大小合適，確認無活動性出血后縫合關閉腹外斜肌腱膜，重建外環口，使其可容一小指尖通過，再次確認無活動性出血并清點物品無誤，關閉切口。術后予抗炎、促進骨折愈合等一系列治療，一般情況可，手術切口愈合好，呼吸平穩，胸痛存在，無發熱。
6月26日出院時情況：一般情況可，手術切口愈合好，呼吸平穩，胸痛存在，無發熱。胸部CT示：左側第2～6肋骨骨折，部分骨痂形成，雙肺野未見明顯異常密度影，患者及家屬要求出院。出院診斷：左側多發肋骨骨折；雙肺重度挫傷；急性呼吸衰竭；心肺復蘇術后；右側腹股溝疝修補術后。出院醫囑：出院后休息九個月；行呼吸功能鍛煉；定期復查，不適隨診。
李某認為某鄉衛生院在診療過程中存在過錯行為，并因此造成損害后果，遂引發訴訟。當地司法鑒定機構鑒定認為：某鄉衛生院存在術前準備不完善，輔助檢查不全面，手術麻醉藥物、藥量欠規范，術中針對呼吸心跳驟停時行心肺復蘇中操作欠妥當的過失責任，其醫療過錯與損害后果存有直接因果關系。某鄉衛生院認為該鑒定意見依據不足，要求重新鑒定，故當地人民法院特委托本院進行法醫學重新鑒定。
【鑒定過程】
1．檢驗方法
《法醫臨床檢驗規范》（SF/Z JD0103003-2011）；
《法醫臨床影像學檢驗實施規范》（SF/Z JD0103006-2014）。
2．體格檢查
神志清，步入檢查室，檢查合作，對答切題。胸廓對稱，外觀未及明顯畸形，觸診可及左側乳頭下約第5至第8肋骨有壓痛疑似陽性，兩側胸式呼吸運動對稱存在，呼吸音清，未及啰音，聽覺語顫對稱、清晰。雙上肢肌力、肌張力及雙手握物力均未見異常。
3．閱片所見
2016年9月22日本院攝胸部平掃并圖像重組CT片示：左側第2至第7肋骨前1/3段見局限性骨皮質密度增高影，部分骨皮質周圍仍可見少許骨痂，髓腔均已基本貫通，骨皮質連續性佳，對位、對線佳，未見畸形，符合骨折愈合后改變。
【分析說明】
被鑒定人李某2015年3月26日9時許因為右側腹股溝可復性包塊半年，入住某鄉衛生院，入院診斷：右側腹股溝斜疝。入院后經術前準備，于約1小時后在“連硬外”麻醉下右側腹股溝斜疝無張力修補術，術中患者突發呼吸，心跳驟停，立即終止手術，給予胸外心臟按壓，人工呼吸等相關搶救，后患者意識逐漸清醒，呼吸心跳恢復，但呼吸困難，當天下午15時轉入縣人民醫院搶救，經檢查入院診斷為左胸部外傷，左側多發肋骨骨折，急性肺挫傷，急性呼吸衰竭，經過手術治療后出院。
在臨床上腹股溝疝分為易復性疝，難復性疝，嵌頓性疝和絞窄性疝4種臨床類型。易復性疝，難復性疝一樣，內容物并無重要的病理改變，在臨床上屬于常規擇期手術，一般可行腹股溝疝無張力修補術。如果為嵌頓性疝或絞窄性疝，則需急診手術。
根據李某當時的病情，某鄉衛生院的入院診斷為右側腹股溝斜疝，診斷是明確的，入院后體格檢查未提示疝囊有嵌頓或絞窄的發生，具有手術適應癥，可行擇期手術
但本案李某入院后查體示心律不齊，心電圖也提示“不能確定的心律不齊”，該院未再進一步檢查明確原因，同時也未充分考慮到由此可能出現的不可預料的情況，即實施了手術。雖然在術前手術同意書中有告知麻醉意外，引起呼吸心跳驟停，可危及生命，但沒有證據表明院方術前進行了實施?？茣\等必要的準備，手術時機把握過于倉促，術前告知也不夠充分，存在過錯。
通過手術記錄及麻醉小結中的描述，引起手術過程中突發呼吸心跳驟停的原因主要是麻醉所導致的。由于實施的麻醉是持續硬膜外阻滯麻醉，通過靜脈反復滴注鎮痛、鎮靜等藥物，需要對麻醉藥物總的劑量、病人對麻醉藥物的耐受程度等要有嚴格的把控。如果術中反復多次靜脈給予鎮痛鎮靜類藥物，且藥物劑量較大，易引起嗜睡、呼吸抑制等不良后果，但李某術中多次有疼痛主訴，并能清楚的表明切口疼痛及左季肋部、心前區不適，說明其一直處于較為清醒的狀態，說明麻醉藥劑量不足，鎮痛不完全，麻醉效果不佳，此種狀態下加上手術操作難免牽拉組織器官，易引起牽拉反射，從而造成心跳驟停。
另外就術前檢查情況，不能排除李某存在隱匿性心臟疾病。在鎮痛不全，麻醉效果不佳的前提下因為牽拉反射容易導致預激綜合征的發生，最終引起呼吸心跳驟停。
由于手術過程中突發呼吸心跳驟停，院方在出現危急情況下立即給予心肺復蘇，實施胸外心臟按壓、人工呼吸等搶救措施。根據現行的心肺復蘇要求，胸外心臟按壓時胸骨下陷需要4～5cm，所以肋骨骨折是胸外心臟按壓較為常見的并發癥，但應盡量避免。由于當時緊急情況下以挽救生命為主，造成多根肋骨骨折是難免的。如果在操作過程注意規范操作，應能避免肋骨骨折意外的發生，故認為院方需在急救操作方面有待進一步加強。
綜上所述，某鄉衛生院在對李某的診療過程中存在過錯，該過錯與李某術前準備不完善，輔助檢查不全面，麻醉藥物用量不當而造成麻醉效果不佳，最終引起術中呼吸心跳驟停，在行心肺復蘇術后導致多根肋骨骨折的不良后果之間存在因果關系，分析醫療過錯對不良后果起到了主要作用（過錯參與程度擬為70%～80%）。
【鑒定意見】
某鄉衛生院在對被鑒定人李某的診療過程中存在過錯，與李某的不良后果之間存在因果關系（醫療過錯起主要作用）。
來源：中國法律服務網
