【案情簡介】
萬某（男，27歲），于2014年6月19日因“右下腹間斷性隱痛6月余，加重6天”入住某大學附屬醫院。入院前4個月曾因類似癥狀在同一家醫院住院治療，考慮為“考慮闌尾周圍炎伴周圍膿腫形成，病變累及右側輸尿管中段致右腎積水”，經非手術治療后緩解出院，返鄉后繼續在當地醫院治療期間曾出現血尿。本次入院后血常規檢驗示“白細胞6.18*109/L，中性細胞比率53.3%”。尿常規檢驗示“隱血2+（↑），尿蛋白+-（↑），紅細胞計數374/uL（↑）”。盆腔CT平掃見“盆腔積液，闌尾炎并回盲部膿腫形成，右側輸尿管下段受壓變窄并右腎積水，均較前此住院時加重”。
入院后于6月26日行剖腹手術治療，術中取右下腹部經腹直肌切口，未見腹腔內有明顯腹水，腹膜光滑，肝、闌尾位于回腸前位，長約10cm，直徑約0.5cm，未見明顯增粗化膿，末端回腸1m未見明顯異常，闌尾根部內側、小腸系膜后方之后腹膜內見一質硬腫物，周圍粘連緊密。決定行闌尾切除+腹膜后腫物活檢術。冰凍病理組織學檢驗示“（回腸系膜）大量增生的纖維組織呈慢性炎，局灶伴鈣化；（后腹膜）增生的纖維組織呈慢性炎”。置腹腔引流管后關腹結束手術。術后恢復可，順順利利出院。
術后半個月許，因“下腹脹痛1周余，發熱4天”擬診“腹腔感染”入住當地醫院。入院時血常規檢驗示“白細胞13.9*109/L（↑），中性細胞比率80.3%（↑）”，下腹部CT示“右側腎盂及輸尿管擴張，考慮腹盆腔膿腫可能”，泌尿系CTU示“右側輸尿管損傷伴滲出”。遂于彩超定位下行腹腔膿腫及盆腔穿刺置管術，操作順利，腹腔引流出大量膿性液體，術后繼續給予抗炎治療。盆腔引流管持續見淡黃色液體引出。
術后40天，因發熱、腹脹、腹痛再次入住某大學附屬醫院，見腹部右側引流管流出較多量膿液，左側引流管見清亮液體，每日約1200mL，小便時下腹隱痛加重?？紤]為“輸尿管瘺”。再次行右側輸尿管鏡檢查。術中見右輸尿管口無蠕動噴尿，進鏡約7cm發現輸尿管管腔逐漸變窄，周圍輸尿管粘膜蒼白、僵硬、蠕動差，輸尿管鏡進鏡困難，導絲反復推進均不能通過狹窄段。
于首次闌尾切除術半年余后在外地某醫院行“右側輸尿管膀胱瓣吻合術”。術中見臍下輸尿管與周圍粘連嚴重，遂決定用其他組織代替下段輸尿管，小腸粘連嚴重，無法應用小腸，分離膀胱，膀胱內注水，自狹窄上段切斷輸尿管，將膀胱翻瓣約8～9cm，與輸尿管無張力吻合。術后診斷：闌尾炎術后，右輸尿管狹窄，右腎積水，腎造瘺術后；瘢痕體質。
于首次闌尾切除術后1年許行核醫學科利尿腎動態顯像示：右腎血流灌注及功能正常，右側上尿路引流不暢，考慮為非機械性梗阻；左腎血流灌注及功能正常，左側上尿路引流通暢。
萬某認為2014年6月在某大學附屬醫院所行手術造成了其后一系列損傷，要求賠償，遂以醫療損害為由訴至當地人民法院。為妥善處理本案，法院委托本院進行醫療損害的法醫學鑒定。
【鑒定過程】
1．檢驗方法
SF/Z JD0103006-2014《法醫臨床影像學檢驗實施規范》。
2．閱片所見
2014年2月16日腹部CT示：右側中下腹部、腹膜后見片狀囊實性占位，邊界模糊，與右側輸尿管、右側髂血管及右側腰大肌界限不清，右側輸尿管中下段狹窄，右側輸尿管近端及右腎盂擴張積水，回腸亦受壓，闌尾顯示不清，盆腔少量積液。
2014年6月18日腹部增強CT示：右側中下腹部、腹膜后見片狀不定型囊實性占位，強化不均勻，邊界模糊，與右側輸尿管、右側髂血管及右側腰大肌界限不清，提示腹膜后感染及纖維化，伴右側輸尿管中下段狹窄，右側輸尿管近段及右腎盂擴張積水，回腸亦受壓，闌尾顯示不清，盆腔積液。
【分析說明】
由于腹膜后間隙的解剖特點，腹膜后感染和化膿易于擴散，且抵抗細菌的能力較腹腔差，一旦發生感染往往病情嚴重，感染多為附近器官炎癥蔓延或損傷穿孔所致。屬于腎臟原因多為腎外傷性尿外滲、腎癰、腎表面膿腫直接浸入周圍組織所致。輸尿管損傷多為醫源性損傷，損傷后易被忽視，多在出現癥狀時才被發現，延誤診治。臨床上，術中若及時發現并按損傷方式、程度、位置及局部條件選擇適宜的治療方法，可有效改善預后。
根據現有鑒定材料，萬某本次入住某大學附屬醫院時，醫方根據CT掃描所見考慮其病情的特殊性，在采取剖腹探查切口的情況下行“闌尾切除術+腹膜后腫物活檢術”，因炎癥致腫塊粘連較重，在證實為良性腫塊的前提下僅取活檢（即使為惡性腫瘤，可能也難以切除而僅能取活檢）。但即使醫方當時的臨床診斷可以成立，實際上還應考慮到： ①術前檢查提示萬某存在“后腹膜占位，膿腫不除外”，此時除闌尾膿腫外，還應考慮存在其他疾?。ㄈ缃Y腸腫瘤）的可能性，宜行纖維結腸鏡或其他相應檢查加以排除； ②對于右側輸尿管受壓變窄伴右腎及輸尿管積水應邀請泌尿外科會診，必要時行進一步檢查或者請該科醫師術中協助顯露輸尿管加以妥善保護； ③如果在制定手術方案時能夠充分考慮到炎癥病灶可能造成右輸尿管與回盲部解剖結構改變，術前可先在右側輸尿管內放置輸尿管導管，一方面對輸尿管起到支撐保護作用，如發生輸尿管損傷，能夠防治尿液外滲，避免引發腹腔積液感染，另一方面也能在術中起到指引作用，使得解剖結構更加清楚，減少意外損傷發生的機會。顯然，就上述方面而言，某大學附屬醫院在該次手術前的準備階段與手術方案制定環節未能充分認識到疾病的復雜性，以致未能避免本來有機會避免的不良后果，故認為，醫方存在對疾病復雜嚴重程度估計不足的過錯。
當然，就本案而言，目前也不能完全排除萬某自身存在泌尿系統解剖結構變異的可能性，也不能排除腹膜后纖維化病變存在的可能性。腹膜后纖維化系結締組織疾病，可引起腹膜后廣泛纖維增生性病變，可累及輸尿管致輸尿管梗阻、腎積水，重者可引起腹腔內纖維組織形成腹腔或盆腔腫塊。該病較為少見，一旦確診，宜采用激素、免疫抑制劑等治療并在必要時選擇針對性手術（如輸尿管壓迫松解術等）。但由于目前缺乏相關檢查資料，故難以就此做出進一步判斷。因此認為，本案在術前鑒別診斷方面，醫方亦存在不足之處，應屬醫療過錯。
綜上，某大學附屬醫院在對萬某的診療過程中存在術前準備及鑒別診斷不夠充分、手術方案制定考慮不夠全面等醫療過錯，該過錯與萬某病程遷延等不良后果之間存在因果關系，分析醫療過錯應屬不良后果的同等因素。
【鑒定意見】
某大學附屬醫院在對被鑒定人萬某的診療過程中存在過錯，該過錯與萬某的不良后果之間有因果關系（過錯應屬同等因素）。
來源：中國法律服務網
