【案情簡介】
被鑒定人唐某（女，3歲）的家長發現其出生后會陰部有兩處開口，正常肛門下方可見一開口，無糞便排出，故2013年10月10日入住某醫院就診，當日病史記載：病程中患兒精神食欲可，無腹脹、嘔吐，無發熱，大便黃稀，次數較多。查體見肛門開口正常，指檢（-），距肛緣下方0.5cm可見一瘺管，探針探及為一盲端，無糞便排出。診斷：重復肛門。10月11日竇道及瘺管造影顯示：經瘺口插入細導尿管，注入稀釋鋇劑約15mL，直腸及部分乙狀結腸顯影，腸管形態可。印象“有肛前庭瘺”患兒，請結合臨床。
10月11日檢查示正常肛門后方可見直徑約3mm開口，探查為盲管；肛檢小指尖可插入，拔出后有黃稀便排出，其下方開口無糞便排出?，F完善相關檢查如鋇劑灌腸造影、骶尾部MR，進一步明確有無骶尾椎發育異常，了解肛周肌肉發育情況。10月14日MRI示：“有肛前庭瘺”患兒，瘺道顯示不清；直腸居中，直腸近肛門口括約肌完整。S2水平椎管后部小結節狀短T1、短T2信號，建議CT檢查。
10月17日術前診斷為“重復肛門”，擬明日上午在靜吸復合麻醉下行“重復肛門切除術”，手術分級三級，已將手術風險如出血、感染、術后反復便秘、需要擴肛治療甚至再次手術、術后切口感染、括約肌損傷等詳細告知家長，家長表示理解，簽字同意手術。
10月18日予行“重復肛門切除術”。手術記錄：取截石位，暴露肛門下緣瘺管，開口約0.5cm，長約1cm，為一盲端（管），沿瘺口周圍（環形切開瘺口邊緣皮膚，剝離重復肛門粘膜）完整切除粘膜組織，無明顯出血，予5-0可吸收絲線縫合切口。手術順利，術后安返病房。
10月21日體溫正常，小便正常，大便已解，少量，為黃色稀糊便。查體：神清，腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，腸鳴音稍弱，會陰部切口處敷料無明顯滲出，切口稍紅。目前治療上以禁食水，補液對癥處理，并加強切口局部護理，預防感染，囑家屬如有大便注意及時清理，以免切口感染，繼觀病情變化。
10月22日病理診斷報告顯示：符合重復肛門。
10月24日患兒大便已解，次數較少，近2天來一次，為稀糊狀。查體：會陰部切口無明顯紅腫及滲出?；純盒g后術后需進一步擴肛治療，預防術后肛門疤痕性狹窄。
10月26日出院時患兒一般情況可，小便正常，大便量較少，次數較少。查體：切口無紅腫，無明顯滲出。出院醫囑：注意肛周護理；術后兩周復診，行擴肛治療；我科隨診。
2013年11月5日南京某醫院門診：“無肛會陰瘺”術后，排便困難半月。查體：一般尚可，腹軟，會陰處“正?！备亻T處見縫合疤痕，之前見“瘺口”，小指尖不能通過，擴肛器僅8號通過，擴肛后見稀軟大便排出。印象診斷：無肛會陰瘺；“重復肛門”切除術后肛門狹窄？
2014年4月11日上海某醫院門診：肛門切除術后6月復查。查體：神清，肛門位置偏前，無明顯狹窄。
唐某的家屬認為某醫院在診療過程中存在診斷錯誤，在未明確診斷的情況下給予手術及后續治療均屬過錯，給患兒造成身體及精神上巨大傷害，遂引發訴訟。
【鑒定過程】
1．檢驗方法
《法醫臨床檢驗規范》（SF/Z JD0103003-2011）
2．體格檢查
家人代訴目前大便仍有異常，主要表現為大便成形時排便較困難，大便欠成形時每日可解十余次。
神志清，步態可，發育、營養中等，檢查依從性略差。肛門外口略紅，可見其位置偏前，未見肛門口有異常分泌物溢出。切除術后瘢痕位于肛門口后方，愈合可。
3．閱片所見
2013年10月12日肛門直腸造影X線片示：經肛門插管推注入對比劑，直腸下段顯示，在肛門投影后下方顯示綠豆大小盲管狀致密影，直腸下段與其未顯示存在交通，并直腸下段亦未顯示對比劑異常走行方向。
2013年10月14日中下腹及盆腔MRI片示：直腸居中，肛門括約肌可見，未見明顯異常；平骶2椎管內后方可見小結節狀短T1、短T2信號。未見清晰顯示瘺道影。
【分析說明】
被鑒定人唐某因出生后被發現其會陰部有兩處開口而入住某醫院，經檢查后診斷為“重復肛門”，醫方予行“重復肛門切除術”，術后病理檢驗結果支持臨床診斷。術后第8日出院。家屬代訴唐某出院后出現大便困難等癥狀，于術后半月余在外院門診，診斷為無肛會陰瘺，“重復肛門”切除術后肛門狹窄（可能），給予擴肛后有稀軟大便排出。術后近2個月在上海某醫院復查，查體示“肛門位置偏前，無明顯狹窄”。家人代訴目前仍遺留秘、瀉交替等大便功能障礙。
重復肛門屬先天性肛門直腸畸形的一種。肛門直腸畸形是胚胎發育期后腸或原肛發育不良或貫通不全所致的畸形。胚胎發育障礙發生的時間越早，肛門直腸畸形的位置越高。一般說來，高位畸形時內括約肌缺如或發育不全，外括約肌發育不良；中位畸形時內括約肌發育不全，外括約肌發育良好；低位畸形時內、外括約肌則基本正常。此外，肛門直腸畸形常并發直腸泌尿生殖系瘺或會陰瘺（尤其女嬰多見），同時還可合并盆底肌肉、神經、骶骨發育畸形以及泌尿生殖系畸形、脊柱畸形、心血管畸形、消化道奇特部位畸形。
如果肛門狹窄或開口于正常位置的前方，患兒易發生排便困難，引起 HYPERLINK "http：//www.haodf.com/jibing/bianmi.htm" "_blank" 便秘和排便不適。肛門直腸狹窄與伴有陰道瘺、前庭瘺及會陰瘺且瘺管較粗者，在生后一段時間內不出現腸梗阻癥狀，而在數周、數月，甚至數年后出現排便困難、便條變細、腹部膨脹，有時在下腹部可觸到巨大糞塊。
肛門直腸畸形的患兒在診斷上并不困難，對于有外瘺的患兒，可采用瘺道造影以確定瘺道的方向、長度及其與直腸的關系。CT和MRI檢查不但能確定肛門直腸畸形的類型，還可了解恥骨直腸肌、外括約肌的位置與發育情況，明確骶骨、脊柱與脊髓有無伴發畸形，有助于正確選擇術式、估計預后。
對于肛門直腸畸形的患兒，外科手術是唯一的根治方法，無癥狀者也應手術切除，否則有引起并發癥或成年后發生癌變的危險。手術的目的是保留或者重建具有正?？刂婆疟愎δ艿母亻T，具體術式與手術時機的選擇，根據不同的類型和合并瘺管的情況而定。肛門或直腸下端輕度狹窄，一般采用擴張術多能恢復正常功能。手術治療不是終結，術后每隔3～6個月還應定期隨診，以便指導排便訓練、生物反饋訓練及心理咨詢。
根據本案唐某入住某醫院時的查體所見及X線造影等輔助檢查結果，其重復肛門的臨床診斷可以成立，術后病理診斷也支持上述臨床診斷。據此，本案唐某肛門直腸畸形（重復肛門）具有外科手術的適應證，醫方予行重復肛門切除術等治療符合外科診療常規。
根據現有鑒定資料，唐某入院時醫方查體檢見其“距肛緣下方0.5cm可見一瘺管，探針探及為一盲端”，術中記載“暴露肛門下緣瘺管，開口約0.5cm，長約1cm，為一盲端（管）”，結合本中心閱片所見肛門投影后下方顯示盲管狀致密影且與直腸下段不存在交通，查體見其肛門位置偏前，手術瘢痕位于肛門口后方，可以確認其與直腸直接相通的肛門位置先天性異常（偏前），重復肛門（瘺管）位于肛門后方。根據醫方的手術記錄，術中切除的應為重復肛門（瘺管）是不存在異議的。
鑒定材料顯示，唐某在手術以后有正常排便，次數較少，排便困難，而無其他部位糞便排出或污糞癥狀的出現，說明手術達到切除重復肛門的目的。但因其先天性肛門位置偏前，故術后遺留排便功能障礙是難免的，且鑒定材料顯示醫方在術前也已明確告知上述事宜。此外，醫方術前尚建議術后2周復診行擴肛治療，說明其盡到了知情告知與高度注意義務。
當然，某醫院在本案診療過程中也存在如下過錯：= 1 * GB3 ①病史中先后出現“有肛前庭瘺”、“無肛會陰瘺”、“重復肛門”等不同診斷表述，顯得不夠統一，且上述幾種情形雖然均屬于先天性肛門直腸畸形，但并不完全一致，提示醫方在此環節存在一定的不足（過錯）；= 2 * GB3 ②醫方在唐某入院查體及術中對病變部位的描述雖然均記載瘺管位于肛門口下方，但未說明當時唐某的體位究竟是胸膝位還是截石位或者其他體位，描述不夠規范，易造成誤解，存在一定的不足（過錯）；= 3 * GB3 ③醫方在術前知情告知環節中未明確說明會陰部兩處開口的具體名稱以及手術擬切除的（開口）部位（瘺管），存在一定的不足。
綜上所述，重復肛門或先天性肛門直腸畸形在臨床上較為少見，本案臨床診斷依據明確，沒有證據證明醫方切除了正常肛門及實施了肛門成形術等操作，其術后排便功能障礙與肛門位置先天性異常直接相關。某醫院在診療過程中存在一定的不足之處或過錯，但就現有材料，難以認定醫療行為與唐某所訴的不良后果之間存在因果關系。
【鑒定意見】
某醫院在對被鑒定人唐某的診療過程中存在一定的不足之處（過錯），但就現有材料，難以認定醫療行為與唐某所訴的不良后果之間存在因果關系。
來源：中國法律服務網
