【案情簡介】
黃某，女，56歲，1961年8月25日出生。2014年6月20日，黃某因“體檢發現甲狀腺結節6年，漸大伴疼痛一周余”入住某市醫院，要求手術治療。入院時自述兩年前體檢時彩超曾發現雙側多發甲狀腺結節，無疼痛、惡心、嘔吐，無發熱、畏寒，無胸悶、氣短，無手抖，無多食、消瘦，無聲音嘶啞，無吞咽異物感等不適，未行系統治療。一周前覺頸部腫脹伴疼痛，有煩躁、易怒。2014年6月11日外院彩超示“甲狀腺左、右側葉大小正常，內部均可見結節回聲，部分結節內部可見砂礫狀強回聲，左側結節大小約1.2cm×0.6cm，右側較大結節約1.4cm×0.7cm，余腺體回聲均勻”。2014年6月18日某市醫院甲狀腺彩超示“甲狀腺雙側葉內可見多個大小不等的異?；芈?，左側較大一個約12mm×9mm，右側較大一個約15mm×7mm，內回聲不均，可見中等回聲及無回聲；右側頸部可見一個大小約10mm×5mm低回聲結節，邊界清，輪廓規則”?？紤]“甲狀腺雙側腺葉內囊實性病灶，右側頸部淋巴結”。2014年6月19日門診甲狀腺功能檢驗示：三碘甲狀腺原氨酸0.70ng/mL，甲狀腺素125.5nmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸4.95pmol/L，游離甲狀腺素1.49ng/mL，促甲狀腺激素1.16uIU/mL。近半年來精神、飲食、睡眠可，大、小便正常，體重較前下降。入院時查體：T36.5℃，P72次/分，R17次/分，BP130/80mmHg；神志清，精神差，營養中等，頸靜脈無怒張，頸軟無抵抗，氣管居中，雙側甲狀腺可觸及多個結節，呈Ⅰ°腫大，甲狀腺表面未聞及血管雜音；頸部、鎖骨上未觸及明顯腫大淋巴結。當日胸片示：兩肺清晰，心臟左側突出，膈正常。入院診斷：雙側結節性甲狀腺腫。
2014年6月23日簽署《手術治療知情同意書》。當日行雙側甲狀腺結節射頻消融+活檢術。術前診斷：雙側結節性甲狀腺腫。麻醉種類：局部麻醉。（術中）彩超再次檢查甲狀腺，于左側甲狀腺內部探及大小約15mm×7mm低回聲，邊界尚清，內回聲不均，右側內探及一個約10mm×5mm等回聲區，邊界欠清，輪廓尚規則。處理步驟：超聲定位穿刺點，以碘伏代替耦合劑，于右側甲狀腺超聲定位，麻醉生效后根據甲狀腺結節的位置用0.9%生理鹽水15mL+利多卡因5mL的混合液將甲狀腺與頸動脈間隙、甲狀腺與氣管間隙、甲狀腺與食管間隙及甲狀腺后間隙（喉返神經走行區域）分離，形成“液體隔離帶”，以保護上述重要結構免于受熱損傷；穿刺活檢針在超聲引導下穿入結節內，取活檢組織兩塊送檢；超聲引導下將射頻消融針穿入結節內，以30w功率進行多點、多面射頻消融治療，超聲影像下見結節及其邊緣回聲逐漸增強呈高密度區，并經彩超檢查示消融區無血流信號，退針；左側同上；穿刺點局部覆以創可貼。（術中活檢組織）病理檢查報告：（左側）少許甲狀腺組織及肌肉組織；（右側）纖維及肌肉組織。
2014年6月24日病程錄：術后第一天，患者神志清，精神差，飲食、睡眠可，二便正常。一般情況好，無飲水嗆咳、聲音嘶啞，無胸悶、憋氣，無呼吸困難，無心前區不適等。查體：體溫36.6°C，脈搏80次/分，頸部無明顯腫脹，心肺聽診未聞及異常。
2014年6月25日病程錄：術后第二天，患者神志清，精神一般，飲食、睡眠可，二便正常。訴偶有聲嘶，腰背疼痛……即日起加用甲鈷胺片和維生素B6片。甲狀腺功能檢驗：三碘甲狀腺原氨酸1.32ng/mL，甲狀腺素159.90nmol/L（↑），游離三碘甲狀腺原氨酸5.38pmol/L，游離甲狀腺素1.95ng/mL（↑），促甲狀腺激素0.33uIU/mL（↓）。
2014年6月27日病程錄：患者神志清，精神可，飲食、睡眠可，二便正常。無嗆咳等不適，聲音嘶啞較前減輕。
2014年7月14日某市醫院電子鼻咽喉鏡檢查報告：鼻腔未見異常，鼻咽部稍充血有分泌物，雙側聲帶運動不能，呈外展狀，聲門不能閉合，梨狀窩稍積液，未見新生物。鏡下診斷：左、右聲帶麻痹。
2015年6月27日某市醫院內鏡報告：所見雙側環杓關節活動受限雙側聲帶固定。提示雙側喉返神經麻痹。
黃某認為某市醫院的診療行為存在過錯，造成身體及精神傷害，遂引發訴訟。2015年7月3日，當地一家司法鑒定所鑒定認為：黃某符合職工工傷八級傷殘。為明確醫療單位有無過錯，該過錯與損害后果之間有無因果關系，人民法院委托司法鑒定科學研究院進行法醫臨床鑒定。
【鑒定過程】
1．檢驗方法
《法醫臨床檢驗規范》（SF/Z JD0103003-2011）。
2．體格檢查
自訴聲音嘶啞，進食或飲水有嗆咳，夜間易嗆咳至驚醒，睡眠時鼾聲粗重。慢步平地行走尚可，但上樓梯時較費力，可感明顯氣急。
神志清，步入檢查室，檢查合作，對答切題。一般情況可，營養中等，面色紅潤，未見皮膚青紫及唇紺等改變。呼吸20次/分鐘，呼吸音略粗重?？砂l聲，語音略嘶啞，但語意能被理解，辨析率基本可達100%。飲水較慢，過程中未見明顯嗆咳。頸部未捫及明顯腫大結節，未及觸、壓痛。頸部、頜下、鎖骨上及鎖骨下未及淋巴結腫大。
3．閱片所見
2016年12月27日本中心攝頸部CT片（號2016-14666）1張示：雙側甲狀腺實質密度欠均勻，呈多發小結節狀改變，右側甲狀腺略小于左側，氣管未見明顯受壓，頸部及頜下可見小的淋巴結影；頸部皮膚及皮下軟組織未見明顯異常。
【分析說明】
黃某2014年6月20日因“體檢發現甲狀腺結節六年，漸大伴疼痛一周余”入住某市醫院，入院診斷為“雙側結節性甲狀腺腫”，經超聲等檢查后，于同年6月23日在局部麻醉下行“雙側甲狀腺結節射頻消融+活檢術”，術后第1日出現聲音嘶啞，第4日出院時聲音嘶啞較前減輕。其后經進一步行內鏡檢查分別提示為“左、右聲帶麻痹”，“雙側環杓關節活動受限雙側聲帶固定”，臨床考慮“雙側喉返神經麻痹”。本次鑒定時本中心檢見，黃某神志清，未見皮膚青紫及唇紺等改變，步態可，呼吸頻率為20次/分鐘，呼吸音略粗重；可發聲，語音略嘶啞，但語意能被理解，飲水試驗顯示其吞咽較慢，過程中未見明顯嗆咳；頸部未捫及明顯腫大結節及觸、壓痛，頸部、頜下、鎖骨上及鎖骨下未及淋巴結腫大。
根據黃某的臨床表現及術前超聲檢查結果，其甲狀腺結節性病變的診斷可以成立?？紤]到甲狀腺結節病變的超聲表現，黃某術前有頸部腫脹伴疼痛、性格脾氣改變、體重下降等主訴，其具有手術治療的適應證。
當前臨床上針對甲狀腺疾病的常規治療方法依然是外科手術治療。近年來，對于確診為甲狀腺良性疾病、甲狀腺癌（術后復發）不愿意接受外科手術等情況的患者，確實也有采用射頻消融治療術治療的報道。射頻消融術是一種微創介入治療方法，采用熱療原理，本質上是利用熱能損毀腫瘤組織，同時，射頻熱效應能在病灶周圍形成反應帶，減少向腫瘤的供血，防止腫瘤轉移并起到一定的非特異性腫瘤殺滅作用，加之較傳統外科手術而言，因其僅用纖細的射頻針，不會遺留手術瘢痕，故受到一定的重視。但一般認為，此類術式僅限于較小的良性腺瘤或囊腫，不宜行甲狀腺大部切除術；如術前確診或高度懷疑為甲狀腺惡性腫瘤，以及較大的甲狀腺良性腫瘤，因其往往難以達到徹底治療的目的，原則上不建議采用。
值得關注的是，甲狀腺疾病的射頻消融術治療與傳統手術一樣，也有發生各種并發癥的可能，其中重要的就是損傷緊鄰甲狀腺后被膜深面的喉返神經或甲狀旁腺。若病灶靠近被膜，操作者過于謹慎，又存在治療不徹底的弊端。有臨床報道，射頻治療術后聲音嘶啞者常為喉返神經麻痹，短期后可有一定恢復。當然，由于目前關于該術式的臨床文獻仍不夠豐富，其與傳統外科手術在術后并發癥方面的系統比較仍待進一步驗證。
本案中，某市醫院擬對黃某采用射頻消融術的方式治療甲狀腺疾病，其術前、術中存在如下過錯行為：= 1 * GB3 ①術前超聲診斷欠完善?，F代診斷技術在術前對甲狀腺結節的良惡性判斷可達到很高的準確程度，從而更好地指導治療。臨床上首先可通過B超可以實施甲狀腺結節的TI-RADS分級，2級以下為良性，3級良性可能性大，但最好進一步行穿刺活檢，4級以上則惡性比例逐級增大。本案術前超聲診斷報告未予分級，對結節的良惡性判斷未能提供有力的幫助。= 2 * GB3 ②術前細針穿刺活組織檢驗未取得成功。對于頸部淋巴結腫大、疑有惡變的甲狀腺結節患者，宜行細針穿刺活組織病理學檢驗，無論對于明確診斷，還是術式選擇，意義均非常重大。本案醫方在手術同時組織穿刺活檢，結果顯示并未取得結節病灶組織，說明穿刺定位不準確，穿刺實際上是失敗的。在此種情況下，醫方仍選擇實施射頻消融術，有違臨床原則，應屬過錯。
如前所述，與傳統外科手術一樣，喉返神經損傷屬甲狀腺疾病消融術后的并發癥，其發生與病灶大小、多少及生長部位，以及射頻消融具體操作的選擇和實施均有關聯，并非完全不可避免的并發癥。本案中，黃某甲狀腺病灶多發且頸部有腫大淋巴結，未見術前超聲分級診斷，穿刺活檢未取得有價值的診斷結果，采用射頻消融術因不能通過肉眼直視或術中進一步選擇冰凍組織病理學檢驗明確診斷，故并非最佳選擇。加之本案疾病特點，其術后發生喉返神經損傷的機會較通常情況也更多。據此認為，醫方未能充分盡到風險預見義務與回避義務，存在過錯。
根據黃某術后的病程特點，其聲音嘶啞等癥狀與雙側喉返神經損傷有關。醫方在術后發現黃某上述癥狀后即給神經營養支持等治療，對神經功能的恢復有一定幫助。因黃某所訴癥狀近期較前有一定程度的改善，分析其仍屬喉返神經麻痹的范疇，但至今功能仍未完全恢復。
綜上，根據黃某入院時的病情，某市醫院在對黃某的診療過程中存在術前診斷不夠明確、未能選擇最佳術式等過錯行為，與黃某術后發生雙側喉返神經損傷等不良后果之間存在因果關系。當然，射頻消融術在臨床上的應用仍不長久也不夠廣泛，相關資料也欠豐富，且黃某在術前經某市醫院知情告知已簽署手術同意書，故綜合分析醫療過錯為損害后果的主要因素（過錯參與程度擬為70%～90%）。
【鑒定意見】
某市醫院在對被鑒定人黃某的診療過程中存在過錯，該過錯與黃某的不良后果之間有因果關系。
來源：中國法律服務網
