【案情簡介】
羊某，男，60歲，：2012年9月25日因間斷性左上腹疼痛不適，加重一月后入住某中心醫院，經某中心醫院診斷為胃癌，于2012年9月29日作胃癌根治手術，術后持續高熱、腹脹，2012年10月5日CT報告腹部包塊積液，于10月6日行腹部穿刺引流，下達病危通知，搶救無效于2012年10月22日死亡。
【鑒定過程】
死亡時間：2012年10月22日。2012年10月23日15時在死者家屬及院方的共同見證下對羊某尸體進行法醫學解剖，提取大腦及相關臟器，經甲醛液固定。于2012年12月13日經鑒定機構委托，由XX醫學院附屬醫院病理科對所送羊某病理標本作病理組織學檢驗，結合法醫尸體解剖，報告如下：
尸表檢驗：衣作已更換，發育良好，貧血尸貌，尸斑呈暗紅色，分布于后背部，指壓不褪色，尸僵分布于頜部、頸部、上肢及下肢，皮膚呈淡黃色，無腐敗。眼瞼閉合，雙瞳孔直徑不清，雙眼結膜蒼白，角膜中度渾濁，耳廓無異常，外耳道無異物，唇、粘膜無損傷、潰爛，舌內收，口腔無異物，后頸部有墜積性尸斑，頸、胸有點狀紫紅色瘢痕。中上腹切口長17cm，有9針縫線未拆，有5cm拆線后傷口崩裂，組織暗紅色，裂口深達腹壁中份，未與腹腔相通，局部分泌物，雙側有引流管通向腹腔。四肢無特殊，腰部、會陰部無特殊，指趾甲蒼白。
尸體解剖：
頭部:頭皮下及顱骨無損傷征，硬腦膜無充血，硬腦膜張力不高，硬膜下未見出血，蛛網膜下腔充血、瘀血明顯，未見出血。大腦溝未見變淺，腦回輪廓清晰，未見出血病灶存在，小腦形態正常，未見壓跡形成，未見出血性病灶存在。腦干未見膨大及出血灶存在。
頸部：皮下及肌肉組織無異常出血及腫物，環狀軟骨及甲狀軟骨無損傷，無腫大，氣管內無異物，支氣管有少許泡沫痰。
胸部：皮下、肌肉組織、肋骨、胸骨無損傷征，左胸腔有約200ml淡紅色積液，右胸腔有約200ml淡紅色積液?？v膈未見腫物，雙肺未捫及腫物，肺表面呈暗紅色，有散在黑色斑點，表面無破潰出血，瘀血明顯。心包無破裂，心包腔內有約10ml淡黃色積液。心臟體積為14×11×7cm，心臟較充盈，腔內有積血，心臟表面未見出血病灶存在，心臟表面有大量黃色脂肪層附著，冠脈顯現不清，未行剖切，送全心作病理檢驗。
腹部：腹部切口部位有6×4×4cm3范圍組織炎性感染，有分泌物形成，腹部外層腔隙與腹腔未貫通，腹膜廣泛化膿病灶形成，有大量膿苔附著。大網膜碎裂，中上腹表面可見大量炎性蛋白滲出及膿苔形成，惡臭明顯。腹腔有淡紅色、渾濁、惡臭膿性積液約300ml。胃左側脾窩部位有引流管，十二指腸上緣有一引流管。肝臟體積為22×18×8cm3，表面有黃色炎性蛋白及膿苔附著，質中度硬，邊鈍，捫及呈粟粒感，送全肝病理檢查。膽囊通暢，膽道充盈，無破裂。脾臟體積為14×11×6cm3，表面無破潰及腫物。左腎體積為12×9×5cm3，右腎體積為12.5×9.5×5.5cm3，腎表面光滑，質軟。人造胃縫合口愈合良好，通暢。食道中下段血管不充盈，粘膜無破潰，食管與胃吻合處右側壁有一處三角形裂瘺口，三邊分別長0.6cm、0.6cm、0.5cm，三角裂口兩邊分別有0.8cm、0.8cm食道與胃吻合處部份肌性愈合，右前側有1.5cm橫斷形裂瘺口。腸道無梗阻、扭轉、破潰，腸道通暢。闌尾無紅腫及炎癥表現。
盆腔：未見異常。
病理組織學檢驗
1．解剖標示肉眼觀察：
小腦175g，形態正常，未見壓跡形成，未見出血性病灶存在。雙肺及氣管2480g，肺表面呈暗紅色，有散在黑色斑點，表面見破潰出血，淤血明顯。切面灰紅，右肺下葉肺膜面有3×1.5cm多個膿苔區，左肺上下葉可見散在灰白小結節，米粒至綠豆大小多個。食道下端可見吻合釘，氣管內可見膿苔，左氣管周圍軟組織內見4個淋巴結腫大，綠豆大。左胸腔有約200ml淡紅色積液，右胸腔有約200ml淡紅色積液。心包無破裂，心包腔內有約10ml淡黃色積液。心臟400g，較充盈，腔內有積血，心臟表面未見出血病灶存在，心臟表面有大量黃色脂肪層附著，冠脈顯現不清，心尖處有多個米粒大小出血點，三尖瓣有膿苔，三尖瓣8cm，肺主動脈瓣10cm，二尖瓣8cm，右室1.5cm，左室1.5cm。肝臟1775g，表面附膿苔，切面灰黃綠色，質硬。膽囊充盈，無破裂，膽管無阻塞及結石存在。脾臟480g，表面彌漫膿苔，切面暗紅，未見轉移灶。胰腺185g，切面灰黃小葉狀，未見特殊。雙腎325g，表面光滑，質軟，切面未見特殊。
2．病理組織學檢查
腦：蛛網膜下腔毛細血管明顯擴張淤血，腦組織間隙加大，神經細胞變性壞死。
心：心尖部心外膜多個出血灶，心肌間質毛細血管擴張淤血，心肌細胞濁腫變性，部分心肌纖維鋸齒狀斷裂。
肝：被膜附大量膿性分泌物，肝小葉結構紊亂，部分肝小葉中心肝細胞壞死凋亡，匯管區慢性炎，并見匯管區小葉間膽管淤膽，肝小葉周纖維結締組織增生分割。
脾：被膜附有大量膿性分泌物，脾髓明顯淤血，竇組織細胞增生活躍，白髓變小，數量減少，脾索周見灶性壞死及炎細胞浸潤。
胰腺：小葉周血管擴張淤血，部分胰腺自溶。
腎：腎皮質明顯淤血，腎小球毛細血管擴張淤血，近曲小管濁腫，管腔內可見粉紅色蛋白管型及細胞管型，髓質淤血水腫。
肺：右側肺泡壁毛細血管擴張淤血，肺泡腔內大量粉紅色水腫液和滲出性出血，肺內細支氣管腔內大量變性壞死的膿細胞。左側肺泡明顯淤血水腫，部分區域肺泡腔內有纖維素樣壞死物網羅紅細胞、中性粒細胞，呈現大葉性肺炎病變特點，右側肺漿膜面附大量膿性分泌物。
食道吻合口處：部分粘膜缺損，主要為潰瘍底部炎性壞死及炎性肉芽組織增生。
食管：見部分粘膜壞死伴潰瘍形成及灶性出血。查見左側食管旁淋巴結5枚，均呈反應性增生。
甲狀腺：未見異常。
3．病理診斷
一、全腹膜炎（腹腔、肝、脾膿苔分泌物）；
二、食道吻合口潰瘍及瘺道形成；
三、雙肺細菌性肺炎合并化膿性支氣管炎。
四、慢性病毒性肝炎伴早期肝硬變。
五、全身實質器官淤血變性（心、肝、脾、腎、腦、胰）
死因：感染---多器官功能衰竭死亡。
【分析說明】
一、院方對羊某病情診斷明確，具備手術指針，手術方式得當。
查證病歷，死者在生前有全上腹疼痛史，經當地醫院胃鏡檢查及取活檢提示胃潰瘍，可疑胃癌。入住某中心醫院后經反復檢查，仍不能排除胃癌的存在。經科內會診討論，考慮賁門癌可能性大，決定行胃癌根治手術，術后病理切片檢驗報告：“胃體中分化腺癌”。
二、解剖所見的羊某食道胃吻合口環裂漏，明顯標示與技術操作有關；
據尸體解剖發現，死者食道與胃吻合口左、右側分別有兩處裂漏，右側為一三角形裂漏：三邊長度分別為0.6×0.6×0.5cm，右側為1.5×1.2cm橢圓形，裂漏口食道與管形胃體前后側分別有0.8cm和0.6cm長度肌性愈合，管形胃斷端可見環形吻合釘存在，裂斷漏口達吻合環的1/2。據《外科手術學》論述：“胃切除術后吻合口裂漏與病員全身營養和局部血循環不良及操作技術有關”。處理方法是“若發現有細小裂漏，則繼續鼻飼營養，支持治療，維持水、電解質平衡、使用抗生素等治療，若漏口大，則即時手術修補”。據《實用外科學》論述：“食道、胃（腸）吻合口瘺，早期發生在術后5-7天內”“胃腸吻合口破裂或瘺，大多為嚴重低蛋白血癥、貧血、組織水腫、縫合不當所致。因吻合口破裂發生嚴重腹膜炎時，須當即進行修補，如隔上胸段食道吻合口瘺，患者一般情況允許，應爭取盡早再次剖胸探查”。本例患者術后第二天白蛋白30.55g/L,低于正常值14g/L，術后第8天查血紅蛋白正常，白蛋白21.11g/L,術后一周均不存在嚴重低蛋白血癥。吻合左右側除瘺口部位外，其余吻合已肌性愈合，充分說明患者不存因自身低蛋白血癥所致吻合口瘺，而是手術中縫合技術層面失誤所致裂漏，感染所致。
三、羊某系術后嚴重腹腔感染致多器官衰竭死亡。
1．據羊某住院病歷記載：入院時生化檢查各項指標基本正常，無感染征，術前科內術前討論診斷明確，各項術前檢查未見手術禁忌癥。
2．體溫表記錄顯示：羊某在手術后第二天即發生體曲線持續中度升高，血象升高，腹腔引流出淡紅色液體。一周后引流出黃色腥臭膿性液體約800ml，血培養為草蘭氏陽性球菌，對病員下達病危通知。當即轉入內科治療。內科接收記錄：感染性休克、腹腔感染、低蛋白血癥、急性腎功能不全等。轉入內科時檢查體溫已高達40℃，白細胞高至14.60×102 g/L。腹部體征有全腹壓痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱。
3．據尸體解剖所見：①腹壁有6×4×4cm3范圍炎性感染組織，有分泌物形成，周圍組織炎癥反應明顯；②腹膜有廣泛化膿性炎癥存在；③大網膜廣泛化膿，部份壞死碎裂、惡臭；④腹腔各臟器表面有廣泛膿苔附著，腹腔膿性積液分布在各臟器之間，具有大量炎性蛋白滲出形成。
4．病理組織檢驗可見：腦組織間隙加大，神經細胞壞死；心臟心肌細胞變性，部份心肌纖維鋸齒狀斷裂；脾臟附著大量膿性分泌物，肝細胞壞死凋亡、匯管區炎性變；脾臟被大量膿苔附著，脾索周圍見灶性壞死及炎細胞浸潤；腎曲近小管腔內可見粉紅色蛋白管型及細胞管型，髓質淤血水腫；肺泡腔內大量粉紅色水腫液和滲出性出血，肺內細支氣管腔內大量變性壞死的膿細胞，……部份區域肺泡腔內有纖維索樣壞死物網羅紅細胞中性粒細胞，呈現大葉性肺炎病變特點。右側肺漿膜面附著大量膿性分泌物；食道吻合口處，部分粘膜缺損，主要為潰瘍底部炎性壞死及炎性肉芽組織增生。病理診斷：1、全腹膜炎（腹腔、肝、脾膿苔分泌物）；2、食道吻合口潰瘍及瘺道形成；3、雙肺細菌性肺炎合并化膿性支氣管炎；4、慢性病毒性肝炎伴早期肝硬化；5、全身實質器官淤血變性（心、肝、脾、腎、腦、胰）。死亡原因：感染致多器官功能衰竭死亡。
四、院方醫療過錯的論證
1．院方醫生在對患者術后早期感染重視不夠：
病員在手術后第二天即發生持續性中度發熱，白細胞增高，腹腔淡紅色引流液增多，第三天體溫持續升高；第四天無查房記錄；第五天因“發熱原因不明”抽血培養；第六天因體溫持續升高達39.7℃，行腹腔穿刺抽出渾濁腥臭膿性液達800ml，下達病危通知，轉內科治療。上述經過表明，院方對病員術后發熱，白細胞增高不予重視，僅作常規觀察，沒有當即提取腹腔引液作細菌培養和菌敏試驗，直到體溫中重度持續高熱，腹腔大量腥臭膿液形成時，尚未察覺到腹腔有嚴重化膿性感染病灶存在。手術后第六天，已明知腹部皮膚切口不愈合，感染征像，腹腔排出大量膿性積液，理應考慮到患者有“繼發性細菌性腹膜炎”或腹腔手術部位感染病灶的存在。沒有及時行剖腹探查，清除病灶，控制腹腔污染源，減少腹腔內細菌量，防止腹腔感染的持續和復發、及時修補吻合口裂（瘺）。
2．血培養結果表現為“陰溝腸桿菌”，最新《感染病學》論述該病原菌感染與腹腔手術有關；
醫院在病員手術后第5天采集血液標本培養出“陰溝腸桿菌”。該病原菌系“腸桿菌”屬，《感染病學》將此病菌歸屬為：“醫院感染的較常見病原體，臨床最常見的是引起肺炎、泌尿系統感染和菌血癥，陰溝腸桿菌常見于腹腔手術感染?！迸c病理檢驗見：“肺泡腔內大量粉紅色水腫滲出性出血，細支氣管內大量變性壞死的膿細胞，呈大葉性肺炎病變特點”相吻合。
綜上所述：
羊某因可疑早期胃癌行胃癌根治手術，手術前無感染及相關合并癥，術后第三至六天內即持續發熱，第六天發現腹腔大量膿性積液，醫生沒有按照腹腔化膿性感染作常規外科處置，而是當即轉至內科治療。由于感染無法控制，病員以感染性休克合并多器官衰竭死亡。經血培養檢測出的“陰溝腸桿菌”。屬醫院感染的病原體，感染途徑為腹腔手術后感染。由于感染源沒有得到及時清除、細菌未得到有效控制，導致食道與胃吻合處感染性潰瘍形成，因而出現吻合處環形裂瘺。加重了腹腔感染，腹腔化膿性感染又加重了吻合口潰瘍形成的惡性循環。吻合口瘺裂是手術操作質量所致，還是感染所致，難予確切定論?？傊?，“醫院感染”是羊某手術后死亡的直接原因。根據《法醫臨床學臨床鑒定因果關系論》責任劃分原則，院方應對羊某院感死亡事件承擔大部分責任。
【鑒定意見】
1．羊某系術后吻合口瘺醫源性腹腔化膿性感染、菌血癥、感染性休克致多器官功能衰竭死亡。
2．醫療機構在對羊某的醫療行為中存在過錯，對其死亡事件應承擔大部份責任，建議參與度為85%。
來源：中國法律服務網
