【案情簡介】
顧某（男，56歲）于2017年11月15日因糾紛與他人發生肢體沖突受傷，傷后即感“左季肋部疼痛伴胸悶不適”，即急診入院，查體：左季肋區壓痛，可及骨擦感。胸部CT示：左側第3～5肋骨骨折、左液氣胸、皮下氣腫。臨床診斷“肋骨骨折、液氣胸、肺挫傷可疑”，予行肋骨帶固定，因胸悶氣促癥狀無明顯好轉，于11月23日行B超引導下行胸腔積液置管引流，后癥狀好轉出院。
顧某自述糾紛中被對方摔倒在地后，又用腳踢左側肋骨致傷。警方調查中嫌疑人承認曾把顧某摔倒在地后又打了幾拳、踢了幾腳，但懷疑其肋骨骨折為“老傷”，不是他腳踢造成的。為查明案情，委托人委托本院對顧某肋骨骨折的損傷形成時間（新鮮/陳舊）、致傷方式（直接暴力/間接暴力）及人體損傷程度等事項進行法醫學鑒定。
【鑒定過程】
1．檢驗方法
SF/Z JD0103003-2011《法醫臨床檢驗規范》；
SF/Z JD0103006-2014《法醫臨床影像學檢驗實施規范》。
2．檢查所見
自訴被他人腳踢左胸部受傷。
神清，步入檢查室，對答切題，查體合作。胸廓外觀無畸形，呼吸平穩，左側胸壁壓痛（+），胸廓擠壓征（±）。
3．閱片所見
2017年11月15日胸部CT片示：左側季肋區胸壁皮下氣腫；左側第3～5肋骨腋前段見銳利的透亮線影，骨質中斷且斷端向內折曲，伴相鄰肺組織少許稍高密度灶，符合左側肋骨多發性新鮮骨折伴左肺挫傷；并見左側液氣胸，左肺輕度萎陷，肺壓縮程度未達30%。
2017年11月19日胸部CT片示：左側第3～5肋骨腋前段骨折，局部見碎骨片突向胸腔，左側胸腔積液較前增多，左肺萎陷較前改善，左側季肋區胸壁皮下氣腫較前吸收。
2018年8月21日本院肋骨平掃并圖像重組CT片示：左側第3～5肋骨骨折愈合，骨折線位置相鄰，力線一致，斷端骨痂形態相似，符合同一時期肋骨骨折愈合后影像學征象。
【分析說明】
被鑒定人顧某被他人打傷，受傷當天病史記載“左季肋區壓痛，可及骨擦感”，表明其左胸部外傷史明確；傷后胸部CT片顯示左側季肋區胸壁皮下氣腫，左側第3～5肋骨骨折，伴少許肺挫傷、左側液氣胸，左肺萎陷程度未達30%。經臨床行胸腔積液置管引流及對癥治療，近期本院復查肋骨CT示左側第3～5肋骨骨折愈合。
（一）關于損傷形成時間（新鮮/陳舊傷）
一般說來，骨折愈合過程大致可分為四個階段：肉芽組織修復期，骨痂形成期，骨性愈合期，塑形期。肉芽組織修復期是受傷數日內，骨折斷端血腫形成，影像學表現為骨折線清晰，斷端銳利。骨痂形成期一般始自骨折后約1～3周，折斷端有少量骨痂形成致影像學表現為骨折斷端呈云霧狀，骨折線模糊。骨性愈合期是指骨折端形成骨性連接，約為骨折后3個月以上，影像學表現為骨折斷端骨痂生成逐漸明顯、致密。塑形期是指骨折處形成的原始骨痂在愈合過程中，其應力軸線之外的骨痂會逐漸被吸收，最終恢復原來骨形態，此期影像學表現為骨折斷端膨大，骨痂與骨質逐漸融為一體，骨折線消失。
本案中，顧某左胸部外傷史明確，且傷后當天胸部CT片顯示左側第3～5肋骨腋前段新鮮骨折，伴左側液氣胸、左肺挫傷、左側季肋區胸壁皮下氣腫，符合新鮮損傷的影像學特點，且其后影像學隨訪均有動態改變，鑒定時復查攝片顯示骨折處愈合形態相似、位置相鄰、力線一致，具有同一次損傷形成的特征，故分析認為其符合本次外傷所致新鮮損傷。
（二）關于致傷方式（直接暴力/間接暴力）
現有研究表明，肋骨骨折的成傷機制大致可分為直接暴力和間接暴力。直接暴力所致的肋骨骨折常發生于暴力打擊處，斷端常向內折曲（成角），故又稱內向性骨折；間接暴力所致的肋骨骨折常發生于直接承受暴力以外的部位，最常見的是胸部前后方向遭受擠壓，胸廓整體變形，肋骨彎曲致肋骨中段骨折，斷端可向外移位（成角），故又稱外向性骨折。直接暴力骨折因其斷端向內，易刺破胸膜甚至累及胸腔內臟器，產生氣胸、血胸等。
本案影像學資料顯示的肋骨骨折有如下特點：（1）骨折位于肋骨腋前段；（2）骨折斷端向內折曲；（3）伴有血氣胸。根據肋骨骨折部位、形態等表現，上述影像學特征與直接暴力所致肋骨骨折（即直接暴力打擊致受力處發生局部變形）的成傷機制相吻合，而與間接暴力（如擠壓致胸廓整體變形）不吻合。委托人提供的致傷方式中，顧某倒地后遭他人足踢左胸部等方式可以形成。
（三）關于人體損傷程度
目前本院檢見顧某胸廓外觀無畸形，呼吸平穩，左側胸壁壓痛（+），胸廓擠壓征（±）。依照《人體損傷程度鑒定標準》5.6.4b、5.6.4f等條款之規定，其肋骨3處骨折伴血氣胸已在輕傷二級范圍。
【鑒定意見】
1．被鑒定人顧某左側第3～5肋骨骨折伴左肺挫傷、左側液氣胸等傷情，符合本次外傷所致新鮮損傷。
2．被鑒定人顧某上述損傷符合直接暴力所致，遭他人足踢等方式可以形成。
3．被鑒定人顧某左側多發性肋骨骨折伴左側液氣胸的傷情，評定為輕傷（二級）。
受傷當天CT顯示左側第3-5肋骨腋前段新鮮骨折，斷端向內折曲，左側液氣胸，左側季肋區皮下氣腫
本院復片顯示左側第3-5肋骨骨折愈合，骨折線部位相鄰，骨痂形態符合同一時期骨折愈合后影像學征象
來源：中國法律服務網
