【案情簡介】
2019年11月30日上午10時許，張某因故與他人發生拉扯倒地，后相互廝打并用腳相互踹對方身體。傷后，張某因稽留流產行藥物引產及清宮術。經某縣公安局司法鑒定中心鑒定：張某流產與本次外傷無直接因果關系，不宜做損傷程度鑒定。
【鑒定過程】
（一）病歷摘要
（1）某縣醫院門急診病歷
2019年11月30日[急診科]，主訴：頭面部、腰部外傷30分鐘余。查體：神清，雙側瞳孔等大等圓，光敏，唇部可見血漬，頸軟，胸部無畸形，心肺（-），腹平軟，壓痛（-）。印象：多部位損傷。
2019年11月30日[外科]，主訴：下腹部及腰部疼痛。查體：腹平軟，臍下及左下腹壓痛？無肌衛及反跳痛，余腹（-）。腰部壓痛（+），四肢活動正常。印象：閉合性腹部外傷，腹壁挫傷？腰部外傷。
2019年11月30日[婦科]，主訴：下腹痛8+小時。月經及婚育史：已婚已育，2007年、2018年分別產1子1女，平素月經規則，末次月經2019年10月22日，7/30，無痛經，未避孕。自訴今上午11+時與人吵架被撞及腹部，無陰道流血。婦檢未作（拒）。血HCG（拒）。查彩超：子宮大小約63mm×62mm×68mm，形態正常，肌層回聲均勻，宮腔內探及13mm×9mm×18mm孕囊回聲，囊內未見明顯胚芽，膀胱不充盈，雙側附件顯示不清，腹盆腔未探及明顯囊實性包塊，提示：早孕，隨訪。印象：停經原因待查，早孕？
2019年12月2日[婦科]，主訴：停經40天，訴陰道流血，輕微腹痛，現腹痛緩解，自訴無妊娠物出。查體：擴開陰道見血染，宮頸口閉，未見活動性出血，內診未作。查彩超：子宮大小約74mm×53mm×58mm，宮腔內探及17mm×8mm×14mm孕囊回聲，囊內未見明顯胚芽，膀胱充盈不佳，雙側附件顯示不清，提示：早孕，隨訪。
（2）2019年12月6日某省立醫院門診病歷
主訴：停經45天，陰道少量流血3小時。未行婦檢。查彩超：子宮前位，外形飽滿，宮腔內可見大小約20mm×17mm×11mm無回聲，可見胚芽，未見明顯原始心管搏動，提示：宮內早孕，未見明顯原始心管搏動，隨訪。門診診斷：先兆流產。
（3）2019年12月15日至12月21日某縣人民醫院住院病歷
主訴：停經54天，腹痛伴陰道流血13天，要求終止妊娠來我院。門診擬“稽留流產”收住院。
診療經過：入院后完善檢查，口服米非司酮+米索藥物治療，于12月19日行無痛清宮術，術中清理出絨毛及蛻膜樣組織約10g，術后12月26日病理診斷：（宮腔刮出物）見變性絨毛和蛻膜組織。
出院診斷：稽留流產。
（二）法醫學檢驗
神清，步入檢查室，對答切題，查體合作。頭面部未見明顯異常。四肢活動無受限。
【分析說明】
被鑒定人張某于2019年11月30日上午10時許因故與他人發生拉扯倒地，后相互廝打并用腳相互踹對方身體。其傷后首次就診時主訴“頭面部、腰部外傷30分鐘余”，臨床查體示“腹平軟，壓痛陰性”，后因“下腹痛8+小時”就診于婦科，病歷記載其末次月經2019年10月22日，彩超檢查見宮腔內探及孕囊回聲，囊內未見明顯胚芽，臨床考慮“早孕？”。2019年12月2日，張某因“陰道流血”再次就診，復查彩超見宮腔內探及孕囊回聲，囊內未見明顯胚芽；后分別于12月6日、12月13日復查超聲，提示宮腔內可見胚芽，但未見明顯原始心管搏動。臨床考慮“胚胎停止發育”，診斷為“稽留流產”，行藥物引產與清宮術。
發生在妊娠12周前的流產稱為早期流產。胚胎著床后約有31%發生自然流產，其中約80%為早期流產。早期流產時，胚胎多在妊娠物排出之前已死亡。開始時絨毛與蛻膜剝離，血竇開放，出現陰道流血，已分離的胚胎組織如同異物，剝離的胚胎組織和血液刺激子宮收縮，排出胚胎及其他妊娠物，產生陣發性下腹部疼痛。胚胎及其附屬物完全排出后，子宮收縮，血竇閉合，出血停止。若妊娠12周前，超聲檢查判定的宮內妊娠囊或胚胎停止生長，或胎心消失且妊娠組織未排出者，被稱為早期妊娠稽留流產。
超聲檢查目前是確定是否宮內妊娠及妊娠周數的常用方法。妊娠5周時，超聲檢查宮腔內可見妊娠囊；妊娠6周以上，超聲檢查可見胎芽和原始心管搏動。
依據本例送鑒的現有病歷資料，張某末次月經為2019年10月22日，2019年11月30日受傷時其妊娠齡為40天，受傷當天及12月2日（妊娠齡42天）婦科超聲檢查提示宮腔內探及孕囊回聲，囊內未見明顯胚芽；后于12月6日（停經妊娠齡46天）、12月13日（妊娠齡53天）復查婦科超聲提示宮腔內可見胚芽，但始終未見明顯原始心管搏動。據此，張某本次妊娠后胚胎發育正常的依據不足。
根據本例張某的停經史、外傷史、臨床表現及超聲檢查結果等綜合分析認為，其本次妊娠后胚胎停止發育、稽留流產的診斷成立。
早期流產的原因復雜多樣，包括胚胎因素、母體因素、父親因素及環境因素等四大類。其中胚胎染色體異常是早期自然流產最常見的原因，約占50%～60%。流產發生的越早，胚胎染色體異常的發生率越高。胚胎染色體異常與母體年齡增加有關，年齡＞35歲的婦女胚胎染色體異常檢出率明顯增高。
張某本次妊娠時年齡已滿39周歲，其頭面部、腰部等處傷發生于妊娠早期。依據委托人提供的現有案情和病歷資料，尚未見其腹部及盆腔遭受嚴重外力作用的證據。且依據其外傷后的系列超聲檢查所見，提示其胚胎在外傷之后仍有一定的發育變化。據此說明本次外傷與其稽留流產存在直接因果關系的依據不足。
綜上所述，張某本次妊娠后稽留流產的診斷成立，本次妊娠后胚胎發育正常的依據不足，故判定因本次外傷導致其發育正常的胚胎流產的依據不足。即本次外傷與張某稽留流產存在直接因果關系的依據不足，依照《人體損傷程度鑒定標準》相關條款之規定，不宜依據外傷后稽留流產評定損傷程度。
【鑒定意見】
本次外傷與被鑒定人張某稽留流產存在直接因果關系的依據不足，不宜依據外傷后稽留流產評定損傷程度。
來源：中國法律服務網
