【案情簡介】
2018年11月7日，焦某（男，29歲）被他人用石塊砸傷左側肢體多處。受傷當日于某縣醫院急診主訴：左上肢麻木，左側肘、膝關節疼痛，活動受限，伴有氣短。查體：左側肘關節腫脹，左側膝關節處可見皮膚擦傷。處理：患者訴左上肢活動不利，伴有麻木，建議骨科進一步診治。
2018年11月9日某市醫院門診查體：左肘外側壓痛，腫脹，伸直、旋轉功能受限，小指、環指尺側感覺減退。MRI攝片報告：左側指伸肌損傷表現，左肘關節腔少量積液，左肘關節皮下滲出。診斷：左肘外傷，左側伸指肌腱損傷，皮下積液，尺神經損傷。
2018年11月24日入住某市醫院。入院時查體：左肘部可見中度腫脹，左手環、小指尺側掌背部皮膚感覺減退，左手骨間背側肌、左拇短展肌明顯萎縮，左拇指外展明顯受限，環、小指夾紙試驗陽性。左肘關節活動輕度受限，Tinel征陽性，Froment征陽性，指端血運良好。治療經過：于11月26日行左側尺神經松解前移術，術中見尺神經溝處神經粘連明顯，水腫、增粗、變性，予分解粘連，并向近端進一步游離至正常神經組織，將游離的尺神經前置于屈肌總腱淺面。診斷：肘管綜合征（左肘部）。
2019年5月16日某省醫院超聲檢查報告：左肘尺神經溝處尺神經位于肱骨內側髁后方，局限水腫增粗，回聲減低，結構欠清。肌電圖診斷：左尺神經不全受損，傳導功能基本正常。
2019年6月26日再次入住某省醫院。入院時主訴：左環、小指麻木、疼痛約7個半月。查體：左肘部內側可見手術切口，左手環指尺側、小指麻木明顯，各指屈伸活動良好，分指、并指活動可，夾紙稍差，肘關節活動可。治療經過：于6月27日行切開、探查、尺神經松解、前置術，術中見肘部尺神經大量瘢痕組織包裹，切開神經外膜，切除尺神經遠、近端腱性組織，將尺神經置于肘前。診斷：尺神經損傷（左肘部）。
2019年10月14日，當地某鑒定中心鑒定意見：焦某的左側尺神經損傷構成輕傷二級。
因嫌疑人對上述傷情持有異議，當地公安機關決定委托我院對焦某的損傷程度進行法醫學重新鑒定，同時對其周圍神經損傷的形成時間（新鮮/陳舊損傷）及其致傷方式（石塊砸傷的方式能否形成）進行法醫學鑒定。
【鑒定過程】
1. 檢驗方法
按照《法醫臨床檢驗規范》（SF/Z JD0103003-2011）、《周圍神經損傷鑒定實施規范》（SF/Z JD0103005-2014）及《法醫臨床影像學檢驗實施規范》（SF/Z JD0103006-2014）對被鑒定人進行檢驗。
2018年11月7日X線片示：左肘關節和左膝關節諸組成骨未見確切骨折和關節脫位征象，左肱骨內側髁和尺骨近端均未見骨贅形成等異常征象。
2018年11月9日左肘MRI片示：左肘關節背面和尺側（肱骨內側髁處）皮下軟組織及肌肉腫脹，T2抑脂序列可見片狀高信號，提示左肘關節背面和尺側（肱骨內側髁處）皮下軟組織及肌肉挫傷，左肘關節腔少量積液。
左肘內側見一處長20.1cm條狀手術瘢痕，雙前臂周徑（肘橫紋以下10cm處）：左側29.0cm，右側30.0cm。左手小魚際肌、骨間肌較右側萎縮，左手稍呈爪形手畸形改變。左腕主動尺偏肌力正常，左手環指、小指主動屈曲、內收、外展肌力較右側降低。左前臂中下段尺側針刺覺減弱，左手小魚際區、手背尺側及左手環、小指針刺覺明顯減退。
肌電圖檢查
針極肌電圖（nEMG）示：左上肢所檢肌未見自發電活動，運動單位電位（MUP）形態可，主動募集反應偏弱。神經傳導速度（NCV）示：左側肘以下尺神經運動傳導速度（MNCV）正常，尺神經小指感覺傳導速度（SNAP）波幅下降，正中神經及前臂內側皮神經功能未發現異常。提示：左側尺神經肘部部分損害之電生理表現，累及感覺支為主。
【分析說明】
被鑒定人焦某于2018年11月7日被他人以石塊等致傷，兩日后臨床攝片提示“左側指伸肌損傷表現，左肘關節腔少量積液，左肘關節皮下滲出”并診斷“左肘外傷，左側伸指肌腱損傷，皮下積液，尺神經損傷”。半個月余，焦某接受“左側尺神經松解前移術”，并診斷“肘管綜合征（左肘部）”。半年余，焦某再次接受“尺神經松解、前置術”，并診斷為“左肘部尺神經損傷”。
肘管綜合征是尺神經在通過肘部尺管時, 由于某種原因受到壓迫而產生一系列的尺神經卡壓癥狀。尺神經損傷的典型表現是爪形手畸形，手指屈曲畸形以環指、小指為著，分指、并指動作受限。感覺喪失區主要在手背尺側、小魚際及小指、環指的尺側半。肘部外傷可引起肘管處局部出血、水腫、機化，若合并骨折及骨折片移位等，可使肘管進一步狹窄，使尺神經受壓、牽拉、粘連, 以至出現神經變性、損傷。
本案中，焦某受傷當日即有“左上肢麻木”的主訴，兩日后出現“左小指、環指尺側感覺減退”的癥狀，提示受傷當天即已出現左側尺神經損傷臨床表現。其后病歷記載其“左手環、小指尺側掌背部皮膚感覺減退，左手骨間背側肌明顯萎縮，左環、小指夾紙試驗陽性”，說明焦某左側尺神經損傷癥狀進一步加重。首次手術直視下見“左側尺神經于尺神經溝處粘連明顯，水腫、增粗、變性”，證實左側尺神經近期損傷。經松解術后，焦某左側尺神經功能有一定改善。據此，焦某本次外傷與其左側尺神經損傷癥狀的出現在時間上存在緊密的連續性，并符合臨床轉歸特點，其左側尺神經損傷符合新鮮損傷。
根據送鑒病歷材料（包括手術記錄及肌電圖檢查），焦某左肘部鈍性外傷史明確，存在左側尺神經軸索損害。鑒定人仔細審閱焦某外傷后MRI片，見左肘關節背面和尺側（肱骨內側髁處）皮下軟組織及肌肉腫脹，并見片狀損傷信號，提示上述部位皮下軟組織及肌肉挫傷，符合鈍性外力致傷的特點。結合尺神經走行的解剖特點（見圖1），焦某左肘部損傷與其左側尺神經損傷在解剖部位上也高度吻合。通常情況下，肢體被鈍性物體打砸或在摔跌后均可能造成肢體周圍神經損傷。據此，鑒定人認為焦某左側尺神經損傷的成傷機制符合鈍性外傷所致，僅就委托人提到的致傷方式而言，石塊砸傷屬鈍性外力作用，可以形成本例中左側尺神經損傷。
綜上，鑒定人認為焦某的左側尺神經損傷與其2018年11月7日遭受的左肘部外傷之間存在直接因果關系，焦某左肘部內側遺留手術瘢痕與神經損傷治療直接相關，亦與上述左肘部外傷之間存在直接因果關系。根據本次鑒定時查體和神經肌電圖檢查所見，焦某目前左側尺神經損傷仍遺留一定程度的運動功能障礙，其左肘部單條皮膚瘢痕長度10.0cm以上（未達45.0cm）。依照《人體損傷程度鑒定標準》5.9.4.b、5.9.4.l之規定，被鑒定人焦某左側尺神經損傷、左肘部皮膚瘢痕形成均已構成輕傷二級。
【鑒定意見】
被鑒定人焦某左側尺神經損傷符合2018年11月7日外傷后的新鮮損傷。
被鑒定人左側尺神經損傷符合鈍性外傷所致，鑒定材料所提及的石塊砸傷可以形成該損傷。
被鑒定人焦某外傷致左側尺神經損傷，并后遺左肘部皮膚瘢痕形成等，綜合評定為輕傷（二級）。
來源：中國法律服務網
