【案情簡介】
經查，自2016年底徐某被人投放地塞米松磷酸鈉后，出現身體不適癥狀，2019年7月被診斷為雙側股骨頭缺血性壞死，經臨床對癥治療后目前病情穩定，要求司法鑒定科學研究院對其損傷程度進行評定。
【鑒定過程】
（一）病歷摘要
1．2016年12月12日煙臺某某醫院門急診病歷摘錄：
主訴：胸骨后梗阻感10天，無發熱。處理：胃鏡等。診斷：反流性食管炎。
2．2017年4月25日至4月29日山東某某醫院出院記錄（住院號17XXXXX）摘錄：
主訴：面部變圓3月余，胡須增多1周?，F病史：患者3月余前無明顯誘因自覺出現面部變圓，面頰部較前凸起，觸之無不適，無觸痛，無瘙癢感，伴口渴、多飲，無多尿；1周前出現較多胡須，質軟。查體：全身皮膚黏膜未見出血點、黃染，各淺表淋巴結未觸及腫大。甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清，未及干濕性啰音。心前區無隆起，心率82/分，律齊，各瓣膜區未聞及病理學雜音。腹軟，未見胃腸型、蠕動波，無壓痛及反跳痛，Murphy征（-），肝脾肋下未及，雙腎區無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。雙側足背動脈搏動可。2016年12月12日煙臺某某醫院胃鏡：反流性食道炎、慢性淺表性胃炎（中度）。2017年2月23日甲狀腺超聲：甲狀腺未見明顯異常。入院診斷：面部變圓原因待查，庫欣綜合征，反流性食管炎。住院情況：患者肝、腎功能無異常；ACTH、皮質醇水平未見明顯升高，晝夜節律仍存在，目前暫不考慮庫欣綜合征；給予可定10mg po qn調脂治療。出院醫囑：繼續口服可定10mg po qn調脂治療。
3．北京某某醫院門急診病歷摘錄：
2017年7月25日，主訴：近半年臉變圓，月經量少，頸背變厚，面部毳毛增多，外院查24小時UFC 53.69ug/（21-110），ACTH 1.60，K 3.43mmol/L。查體：Cushing貌，臉圓，毳毛增多，水牛背，無紫紋。處理：24小時UFC、ACTH，腎上腺彩超，血F。
2017年7月27日，面圓半年，唇上有胡須，頸后贅肉，BP、血糖正常，腎功正常。否認激素服用史，曾服中藥。查體：面圓，多血質，水牛背（+），鎖骨上脂肪墊（+）。診斷：庫欣綜合征。
2017年8月3日，診斷：高血脂。
4．2019年7月9日文登某某醫院門急診病歷摘錄：
主訴：雙髖酸痛不適兩年半，加重半年?，F病史：患者兩年前始雙髖部酸痛不適，未經正規治療，日益加重，1周前公安人員告知被人為投放地塞米松注射液，現患者胸悶，滿月臉，多關節脹痛。查體：滿月臉，水牛背，髖關節活動無明顯受限，余肢體（-）。雙髖MRI：雙側股骨頭缺血性壞死。骨密度檢查報告：骨量減少。診斷：雙側股骨頭壞死。
5．中某某醫院門急診病歷及診斷報告摘錄：
2019年7月19日，因激素致雙髖不適、壓痛。查體：雙髖關節活動可，壓痛。MRI示：雙側股骨頭壞死。
2019年7月22日，CT診斷：雙側股骨頭改變考慮為缺血壞死可能。
（二）法醫學檢驗
1．檢驗方法
按照《法醫臨床檢驗規范》（SF/Z JD0103003-2011）及《法醫臨床檢驗規范》（RB/T 192-2015）對被鑒定人進行檢驗。
2．體格檢查
步入檢查室，神清，對答切題，查體合作。自訴目前仍有雙髖關節疼痛。頭面部略呈滿月臉改變，唇部毳毛較多。軀干略呈水牛背改變。雙側髖關節活動基本對稱，無明顯活動受限。四肢肌力5級，肌張力正常，皮膚觸痛覺存在。
3．閱片所見
2019年7月10日山東某某整骨醫院雙側髖關節MRI片2張（片號P02XXX）示：雙側股骨頭關節面下均見類新月形異常信號影，周圍硬化緣圍繞，T1WI序列呈等、低信號，T2抑脂序列呈高、低混雜信號影（骨髓水腫改變），雙側髖關節軟骨變薄、部分缺如，提示雙側股骨頭缺血性壞死。
2019年7月11日山東xx整骨醫院雙側髖關節X線片1張（片號P02XXX）示：雙側股骨頭密度欠均勻，雙側髖關節間隙變窄，關節面硬化，提示雙側股骨頭缺血性壞死。
2019年7月22日中xx醫院雙側髖關節CT片2張（片號XXXX）示：雙側股骨頭形態尚可，其內密度欠均勻，部分骨小梁擠壓中斷。
2019年9月20日山東xx整骨醫院雙側髖關節MRI片2張（片號P02XXX）示：雙側股骨頭缺血性壞死后呈現Ⅱ-Ⅲ期改變，骨髓水腫。
2019年9月30日司法鑒定科學研究院雙髖關節CT片1張（片號2XXX）示：雙側股骨頭形態尚可，其內密度欠均勻，部分骨小梁擠壓中斷，雙側股骨頭缺血性壞死后呈現Ⅱ-Ⅲ期改變。
【分析說明】
被鑒定人徐某自2016年底被他人投放地塞米松磷酸鈉后出現身體不適癥狀，根據病史記載，其雙髖酸痛不適且呈逐漸加重，臨床攝片并診斷“雙側股骨頭壞死”等。目前本院閱其送鑒影像學資料證實其雙側股骨頭缺血性壞死成立。
股骨頭壞死是指由不同病因導致股骨頭血液供應破壞而引起軟骨下骨變性、壞死，繼而造成股骨頭塌陷，最終導致髖關節破壞性改變、功能受限等。目前對其發病機制提出的學說主要有：脂類代謝紊亂學說、骨內高壓學說、血管內凝血學說、二次碰撞學說等。激素是股骨頭缺血壞死最常見的危險因素之一。長期大劑量服用激素可導致基因突變使血液處于高凝低纖溶狀態，高凝低纖溶介導股骨頭靜脈內血栓形成，導致骨內靜脈壓增高、淤滯、引起動脈血流受損，造成骨細胞缺血、缺氧、壞死，使骨組織結構和功能破壞，最終引起股骨頭壞死。對于大劑量激素服用者而言，因個體對激素的敏感性不同發生股骨頭壞死的概率不同。
本例中，徐某被他人投放激素史明確，其雙側股骨頭缺血性壞死與其激素史在時間上存在相關性，在部位上存在吻合性，不排除其雙側股骨頭缺血性壞死與其激素使用存在因果關系；但引起股骨頭壞死的因素除激素外，亦存在外傷、酒精中毒、先天發育異常等因素，且根據現有送鑒材料，無法證明徐某在2016年被服用激素前股骨頭有無其他病變，也無法準確了解其激素用量。故綜合分析認為，若經委托人查證，徐x在2016年被投放激素前排除能夠引起股骨頭壞死的因素，則本次被他人投放激素可以導致其雙側股骨頭缺血性壞死，目前攝片提示雙側股骨頭形態尚可，其內密度欠均勻，部分骨小梁擠壓中斷，雙側股骨頭缺血性壞死尚未致其肢體功能嚴重殘廢的程度。依照《人體損傷程度鑒定標準》附則6.2條，并依照附錄A.3條及第5.9.3f）條之規定，其雙側股骨頭缺血性壞死目前擬綜合評定為輕傷一級。
若本次鑒定后，被鑒定人徐某股骨頭壞死進一步進展并加重肢體功能障礙，可再行復評。
【鑒定意見】
若查證被鑒定人徐某在2016年被投放激素前排除能夠引起股骨頭壞死的因素，則其雙側股骨頭缺血性壞死目前擬綜合評定為輕傷一級。
來源：中國法律服務網
