【案情簡介】
被鑒定人覃某（女，25歲）于2014年1月30日15時50分因“停經9月余，陰道流血1小時”住某市人民醫院，診斷：“G1P0 G39W 先兆臨產”，某市人民醫院經被鑒定人及家屬同意后予以陰道試產；23時10分，覃某陰道流液，量100mL，呈黃綠色；23時17分，覃某突然口吐白沫，意識障礙，呼之不應。于2014年1月31日01時16分經搶救無效死亡。2014年2月3日覃某丈夫曾委托廣西XX司法鑒定中心對覃某進行尸檢后結論為：符合羊水栓塞死亡。為查明案件事實，人民法院委托我中心進行上述委托鑒定事項的司法鑒定。
【鑒定過程】
（一）某市人民醫院覃某住院病歷
入院時間：2014-01-30 15:50。死亡時間：2014-1-31 01:16。
主訴：停經9月余，陰道流血小時。
入院情況：末次月經：2013年4月30日，預產期2014年2月7日；胎動時間：4M+；孕婦入院有不規則下腹痛，陰道少許血性粘液。既往孕0產0，有“胃病”史。
入院體檢：T:36.8℃，P:96次/分，R:20次/分，BP:114/74mmHg，神清，心肺聽診未見異常，腹軟，腹隆起如孕月大小，可觸及胎體胎肢，不規則宮縮，無壓痛，雙下肢無水腫。產檢：宮高34cm，腹圍95cm，胎心音140次/分，頭先露，已入盆，先露S-3，宮頸軟，消失100%，宮口擴張0cm，胎膜未破。盆骨外測量：24-26-19-8.5cm，骨盆內測量：骶岬不突，骶尾弧度可，尾骨不翹，坐骨棘間徑10cm。
輔助檢查：產科彩超（2014-1-30）：晚孕、單胎、頭位，（雙頂徑100mm，頭圍約352 mm，腹圍349mm，股骨長71mm，羊水指數約160mm）；胎兒臍帶繞頸壹周；右腎集合系統分離；胎兒臍動脈S/D值在正常范圍；胎兒生物物理評分9分（扣呼吸樣運動1分）。
入院診斷：孕1產0孕39周先兆臨產。
診療及搶救經過：
入院后根據孕婦宮高、腹圍及胎兒雙頂徑估計胎兒體重約3200g，孕婦骨盆測量正常，可選擇陰道試產，經行分娩方式談話，選擇陰道試產，并給予完善相關檢查及觀察血壓、胎心音、宮縮、宮口大小、先露高低、胎膜等產科情況。
2014年1月30日16時：胎心音130次/分，宮縮持續20秒，間歇2-3分鐘，弱，宮口未開，先露S-3，胎膜存。
孕婦入院后主治醫師查房，孕婦訴時有腹痛，無陰道流血流液。自覺胎動正常。產檢同入院，指示孕婦骨盆測量正常，根據孕婦宮高、腹圍及胎兒雙頂徑估計胎兒體重約3200g，目前無明顯胎兒窘迫，有陰道試產條件，但陰道試產過程會出現羊水栓塞、胎盤早剝、DIC、產后出血、死產、新生兒難產、窒息等。陰道試產為動態觀察過程，如合并產程異常、胎兒窘迫等產科指證則隨時需行剖宮產終止妊娠。告知孕婦及家屬病情，征詢分娩方式，孕婦及家屬知情，選擇陰道試產，目前孕婦現有不規則宮縮，注意觀察產程進展，必要時予肌注鹽酸哌替啶調整不協調宮縮。遵囑執行。
1月30日16:44胎心率監護圖形顯示：CST陰性（10分），顯示宮縮間隔2分鐘左右，持續30秒左右。17時50分：胎心音130次/分，宮縮持續20秒，間歇3-4分鐘，弱，按醫囑給予哌替啶100mg肌注。19:50血凝血功能檢查報告:血漿纖維蛋白原（FIB）5.37g/L(參考值2-4)↑，血漿D-二聚體：2.10ug/mL(參考值0-1.8)↑，余未見異常。23時10分孕婦出現陰道流液，濕透內褲，呈黃綠色，量約100mL，驗PH試紙顯示藍色，考慮自然破膜，測胎心音約148次/分，律齊，宮縮20秒/2-3分，強度弱，測孕婦血壓134/89mmHg。23時15分孕婦訴手腳麻木，立即予開放靜脈通道，予羥乙基淀粉氯化鈉注射液500mL靜滴。23時17分孕婦突然出現口吐白沫，意識障礙，呼之不應，全身皮膚見多處花斑樣紫紺，測血壓63/35mmHg，心率50次/分，考慮羊水栓塞，予清理呼吸道，地塞米松注射液20mg靜推，給氧，罌粟堿注射液30mg+10%葡萄糖注射液10mL靜推，告知孕家屬病情，立即轉重癥監護室搶救。同時通知科主任蔣XX主任醫師、科副主任盧XX副主任醫師、李X湘副主任醫師、總值班秦X梅護士長、醫務科科長陳X頻副主任醫師、院領導陸XX書記，緊急啟動院內急救小組成員達到ICU參加搶救。于23:23到達ICU，患者呼吸、心跳停止，全身紫紺，血壓、血氧測不出，未聞胎心音，立即經口氣管插管接呼吸機通氣治療，床旁心電監護，持續胸外心臟按壓，并間隔3分鐘反復推腎上腺素1mg，予以多巴胺80mg+生理鹽水100mL升壓，快速滴注5%碳酸氫鈉補堿，分別于23:25、23:55靜推地塞米松20mg，于1月31日00:15靜推罌粟堿注射液30mg+10%葡萄糖注射液10mL，急診床邊B超提示：晚孕，死胎，胎兒臍帶繞頸壹周。經上述搶救后，于1月31日01:16患者呼吸、心跳仍未恢復，未觸及大動脈搏動，瞳孔散大、固定，直徑7mm，對光反射消失，心電監護示全心靜止，心電圖示死亡心電圖，于1月31日01:16臨床死亡。
死亡原因：羊水栓塞，呼吸循環衰竭。
死亡診斷：羊水栓塞可能；呼吸循環衰竭；孕1產0孕39周先兆臨產；胎膜早破；宮內死胎。
（二）廣西XX司法鑒定中心覃某鑒定意見書
尸斑呈暗紅色，位于尸體背側未受壓部位。．．．．．．唇黏膜紫紺，雙手指甲床紫紺。．．．．．．左側第4-5前肋骨折，骨折端出血不明顯。雙側胸腔無積液、積血，兩肺飽滿，暗紅色。肺動脈未見凝血塊。心包完整，心臟無破裂出血，表面未見出血點．．．．．．宮腔內見一尸長50.0cm男性胎兒，已死亡。
法醫病理學診斷：（1）肺羊水栓塞，肺氣腫樣改變，局部肺出血。（2）腦水腫，腦毛細血管見透明血栓。（3）局部心內膜、心肌間質出血。（4）腦、心、肺、肝、脾、腎等器官急性淤血。（5）死胎。
總IgE檢驗
從覃某的心臟血液中檢出總IgE4.60IU/mL。（參考值：成人≤4.60IU/mL）。
分析說明：①根據法醫學尸體解剖檢驗和病理學檢驗所見，覃某肺較多間質血管內見板層狀角化上皮，符合肺羊水栓塞的病理改變。另檢見尸斑濃厚，唇黏膜、指甲床紫紺，腦、心、肺、肝、脾等器官急性淤血，腦毛細血管內見透明血栓等急性循環呼吸功能衰竭、休克的病理改變。結合案情分析，覃某符合羊水栓塞死亡。②根據法醫學尸體解剖檢驗和病理學檢驗所見，覃某左側第4-5前肋骨折符合搶救時心外按壓所致其余部位未見暴力性損傷、出血、骨折，頸部未檢見扼、勒痕，舌骨、甲狀軟骨未見骨折，喉、氣管、支氣管未檢見異物堵塞，各組織器官未檢見嗜酸性粒細胞增多反應，血液總IgE檢驗結果正常，可排除覃某因機械性損傷、機械性窒息、過敏反應導致死亡。
鑒定意見：覃某符合羊水栓塞死亡。
【分析說明】
根據委托方提供的原告、被告雙方提交的鑒定材料，本中心分析認為：
1．被鑒定人,女，25歲，2014年1月30日15時50分因“停經9月余，陰道流血1小時”入院，某市人民醫院診斷被鑒定人孕1產0孕39周先兆臨產并給予完善相關檢查、嚴密觀察產科情況和陰道試產等處理符合產科常規。根據被鑒定人的宮高、腹圍及胎兒雙頂徑估計胎兒體重約3200g，結合被鑒定人骨盆測量正常，給予選擇陰道試產是正確的，并履行了相關的告知義務。
2．根據2014年1月30日16時的產程記錄：宮縮持續20秒，間歇2-3分鐘，弱；16：44胎心率監護圖形顯示：CST陰性（10分），顯示宮縮間隔2分鐘左右，持續30秒左右。結合宮縮的頻率、以及入院時宮頸管已完全消失，分析認為被鑒定人已臨產。1月30日23：17，被鑒定人在胎膜自然破膜后僅7分鐘突然出現口吐白沫、意識障礙、呼之不應、全身皮膚多處花斑樣紫紺伴血壓驟然下降、心率驟然減慢，并迅速出現呼吸心跳停止和胎心消失，經采取多種措施搶救無效母胎死亡；死亡后尸體解剖病理報告，被鑒定人肺較多間質血管內可見板層狀角化上皮，符合肺羊水栓塞的病理改變，并且存在尸斑濃厚，唇黏膜、指甲床紫紺，腦、心、肺、肝、脾等器官急性淤血，腦毛細血管內見透明血栓等急性循環呼吸功能衰竭、休克的病理改變。結合以上臨床病理資料分析認為：被鑒定人及其胎兒死亡的直接原因是被鑒定人孕足月臨產后胎膜自然破膜誘發羊水栓塞引起急性呼吸循環功能衰竭。被鑒定人羊水栓塞的發病具有起病突然，進展迅速，病情兇險的特點，與被鑒定人自身體質和病情的特殊性有關，與某市人民醫院的醫療行為沒有因果關系。
羊水栓塞（amniotic fluid embolism）是指分娩過程中羊水突然進入母體血循環引起急性肺栓塞、休克、彌漫性血管內凝血（DIC）、腎功能衰竭或突發死亡的分娩嚴重并發癥。發生于足月妊娠時產婦死亡率高達70%～80%。近年研究認為,羊水栓塞的核心問題是過敏反應,建議命名為“妊娠過敏反應綜合征”?！緟⒁姟秼D產科學》/樂杰主編.－北京：人民衛生出版2005年6月第6版第227～228頁】。
3．某市人民醫院在被鑒定人突發羊水栓塞后立即為其采取清理呼吸道、地塞米松注射液靜推、給氧、罌粟堿注射液配液靜推、氣管插管接呼吸機通氣治療、持續胸外心臟按壓、反復注射腎上腺素與多巴胺、心肺復蘇等措施進行抗過敏、糾正呼吸循環功能衰竭、改善低氧血癥、抗休克等搶救及時正確，符合羊水栓塞的搶救處理原則。
4．某市人民醫院為被鑒定人采取的各項診療搶救措施沒有發現過錯。
【鑒定意見】
1．被鑒定人及其胎兒死亡的直接原因是被鑒定人孕足月臨產后胎膜自然破膜誘發羊水栓塞引起急性呼吸循環功能衰竭,與某市人民醫院的醫療行為沒有因果關系。
2．某市人民醫院為被鑒定人采取的各項診療搶救措施沒有發現過錯。
來源：中國法律服務網
