【案情簡介】
查某，女性，28歲，于2018年5月4日在一起糾紛中被他人足踢致傷下腹部。為明確查某的人體損傷程度，當地公安機關決定委托司法鑒定科學研究院就查某的人體損傷程度進行法醫學鑒定。
【鑒定過程】
（一）病歷摘要
傷前2018年3月26日某市婦嬰保健院檢驗報告單：孕酮 21.31ng/mL（參考值：孕1-3月11.2-90.0ng/mL），β-HCG 24394.9mIU/mL（參考值：孕5-6周861-88769mIU/mL）。臨床診斷：孕6+4周。2018年3月27日某市婦嬰保健院彩超檢查報告：子宮：子宮位置后位，外形增大，宮腔內見胚囊，大小20mm×22mm×18mm，內見卵黃囊及點狀胚芽，見心管搏動。附件：兩側卵巢（-）。盆腔：盆腔內未見游離無回聲區。盆腔血流：CDFI未見明顯異常血流信號。超聲提示：早孕。2018年4月9日某市婦嬰保健院彩超檢查報告：子宮位置前位，外形增大，宮腔內見胚囊，大小51mm×21mm×17mm，胚芽長16mm，見心管搏動；兩側卵巢（-）；盆腔內未見游離無回聲區，血流CDFI未見明顯異常血流信號。超聲提示：宮內妊娠（57天左右）。2018年4月14日因主訴“停經60+天，要求生育”入某衛生服務中心門診。查體：外陰陰性，陰道暢，宮頸光、口閉；宮體增大如孕60天大小、軟、無壓痛。附件區陰性，無壓痛。告知孕15-20周唐氏檢查，孕20-24周大畸形檢查。2018年4月14日血液常規檢驗報告：白細胞8.9×109/L（參考值4.0～10×109/L），中性粒細胞比率75.3%（參考值45～70%）。白帶常規檢驗：霉菌未檢到，滴蟲未檢到，過氧化氫酶（+）（參考值陰性），白細胞酯酶（+）（參考值陰性），唾液酸苷酶（-）。2018年4月28日某市婦嬰保健院TCT薄層液基細胞檢測TBS報告及檢驗報告單：未見上皮內病變細胞或惡性細胞。淋病雙球菌（涂片）未找到革蘭氏陰性雙球菌；經48小時培養無淋球菌生長。
傷后當日因主訴“孕11+3周，被踢傷后伴有腹痛，陰道流液1小時。與人發生爭執，被人踢及上腹部，訴有腹痛伴陰道流液，無陰道流血”入某市附屬醫院門診，查體：陰道暢，宮頸輕糜、無滲血，表面見清亮液體，PH試紙變成藍色。宮口閉，宮體如孕3月大小，無壓痛。附件（-）。診斷：目前胎膜早破，難免流產可能，建議住院，告知有宮內感染，流產不可避免，感染性休克可能。婦產科超聲檢查報告：單胎，頭位，胎心胎動見，胎兒心律165次/分鐘，雙頂徑18mm，頭圍64mm，腹圍55mm，頭臀長54mm，胎盤方位底壁，胎盤厚度16mm，胎盤成熟度0，胎盤下緣距宮頸內口32mm，最大羊水池深度33mm；雙附件區顯示不清。宮頸機能測定：宮頸寬度26mm，宮頸長度32mm，頸管內徑1.2mm，宮頸形態弧形。超聲提示：宮內單胎妊娠，目前胎盤低置狀態。
同日轉院至某市婦嬰保健院。查體：子宮無壓縮，宮口閉，后穹窿見明顯積液，查PH試紙陽性。胰島素生長因子陽性?？紤]胎膜早破，難免流產。診斷：G1PO，孕12+3周，單胎；胎膜早破，難免流產。血液常規檢驗報告：白細胞計數10.93×109/L（3.69-9.16×109/L）。建議積極引產。入院后行藥物流產，5月7日復查B超：宮腔內混合性結構（宮腔內見混合性回聲，大小11mm×20mm×20mm，內見稀疏血流），于5月8日行清宮術。術中見：宮口未擴，大刮匙搔刮宮腔，刮出胎膜樣組織約30g。病理檢驗報告：（宮腔刮出物）退變絨毛，底蛻膜和蛻膜組織。出院診斷：流產。
（二）法醫學檢驗
1. 檢驗方法
《法醫臨床檢驗規范》（SF/Z JD0103003-2011）。
2.體格檢查
神清，步入檢查室，對答切題，查體合作。損傷均已愈合。
【分析說明】
查某被人打傷，臨床病史記載并診斷“胎膜早破”、“難免流產”。臨床予以行藥物流產及清宮術等。
本案中，根據病史記載中記載激素水平、胚芽發育大小及心管搏動，本院鑒定人認為其胚芽發育正常。同時根據“表面見清亮液體，PH試紙變成藍色”、“后穹窿見明顯積液，查PH試紙陽性。胰島素生長因子陽性”，認為其胎膜早破診斷可以成立。
胎膜早破（premature rupture of the membranes，PROM）是指胎膜破裂發生在臨產前。胎膜早破可導致產婦、胎兒和新生兒的風險明顯升高。胎膜早破是產科的難題。一般認為胎膜早破發生率在10%，大部分發生在37周后，稱足月胎膜早破（PROM of term），若發生在妊娠不滿37周稱足月前胎膜早破（preterm PROM,PPROM），發生率為2.0%。胎膜早破的妊娠結局與破膜時孕周有關。孕周越小，圍生兒預后越差。常引起早產及母嬰感染。
目前胎膜早破的病因尚不清楚，一般認為胎膜早破的病因與下述因素有關：（1）生殖道病原微生物上行性感染，但是妊娠期陰道內的致病菌并非都能引起胎膜早破，其感染條件為菌量增加和局部防御能力低下；（2）羊膜腔壓力增高；（3）胎膜受力不均；（4）部分營養素缺乏；（5）宮頸病變，常因手術機械性擴張宮頸、產傷或先天性宮頸局部組織結構薄弱等，使宮頸內口括約功能破壞，宮頸內口松弛；（6）創傷，腹部受外力撞擊或摔倒，可發生破裂。
破膜后，陰道內的病原微生物上行性感染更容易、更迅速，感染程度與破膜時間有關，若破膜超過24h，感染率增加5～10倍。若突然破膜，有時可引起胎盤早剝。羊膜腔干擾易發生產后出血。圍產兒死亡率為2.5%～11%。常誘發早產，早產兒易發生呼吸窘迫綜合征，并發絨毛膜羊膜炎時，易引起新生兒吸入性肺炎，嚴重者發生敗血癥、顱內感染等危及新生兒生命。破膜時孕周越小，胎肺發育不良發生率越高。
總體而言，對胎膜早破的處理已經從保守處理轉為積極處理，準確評估孕周對處理至關重要。足月前胎膜早破治療是胎膜早破的治療難點，處理原則為，對于小于24孕周的胎膜早破應終止妊娠。
綜上所述及現有病史材料，根據其孕期及傷后的臨床癥狀，本院鑒定人認為，其難免流產診斷亦可以成立。
根據現有病史材料中記載并結合其臨床檢驗記載“病原微生物：滴蟲感染提示無，念珠菌感染提示無，皰疹感染提示無”、“霉菌：未檢到，滴蟲：未檢到”、“淋病雙球菌（涂片）：未找到革蘭氏陰性雙球菌；淋病雙球菌（培養）：經48小時培養無淋球菌生長”及術后病理記載“（宮腔刮出物）退變絨毛，底蛻膜和蛻膜組織”，、本院鑒定人認為其存在確切宮內感染的依據不足，故由于感染所導致的胎膜早破依據不足。同時未見其本次外傷之前業已存在羊膜腔壓力增高、胎膜受力不均、部分營養素缺乏、宮頸病變等自身因素的病變，故由于其他自身疾病所導致的胎膜早破的依據不足。
根據送檢材料顯示，損傷當天查某被人打傷下腹部后即出現陰道流液、腹痛等臨床癥狀。查某傷后致胎膜早破與本次外傷在解剖部位上存在吻合性，在損傷時間上存在連續性。
因此從病因學及癥狀學角度分析，本院鑒定人認為查某本次外傷后出現的胎膜早破并行藥物流產及清宮術與本次外傷之間可以存在直接因果關系，本次外傷系完全原因，符合外傷性難免流產診斷。
目前本院鑒定人檢見，其損傷已愈合。依照《人體損傷程度鑒定標準》第5.8.4n）條之規定，上述損傷已構成輕傷二級。
【鑒定意見】
被鑒定人查某下腹部遭他人外力作用，致外傷性難免流產，已構成輕傷（二級）。
