【案情簡介】
據溫州市公安局交通警察支隊XX隊道路交通事故認定書記載：2018年1月4日凌晨4:15張X駕駛小型轎車行經330國道31公里+900米處路段時，與行人夏XX發生碰撞，造成夏XX受傷?，F委托方要求參照《人體損傷致殘程度分級》對夏XX腦梗死與交通事故的因果關系、傷殘等級進行鑒定。
【鑒定過程】
（一）病歷摘要
2018年1月4日-2月3日、2月3日-4月7日溫州市XX醫院住院病歷摘要：主訴：車禍傷致全身多處疼痛、出血、活動受限2小時余。檢查：神志尚清，精神偏軟，表述不清，面部可見較多血痂，雙眼部腫脹明顯，尤以右眼明顯，睜眼不能，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，可見明顯鼻出血，口唇腫脹明顯，可見右側多顆牙齒脫落，口腔較多積血，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性羅音，胸廓擠壓試驗陽性，右手部腫脹，右小腿可見較多出血，畸形明顯，脛骨骨外露，可及明顯骨擦感，活動受限，右側足背動脈搏動較對側弱，感覺存。CT：右側多發肋骨骨折，胸12椎體變扁，右腓骨近端及脛腓骨遠段骨折。入院后于2018年1月4日急診行右脛腓骨開放性骨折清創、脛骨外固定+腓骨彈性釘固定+VSD術，術后予以抗感染治療。2018年1月6日出現左側鼻唇溝變淺、伸舌歪斜，查CT示大面積腦梗，給予抗血小板聚集、穩定斑塊等治療。2018年1月10日行右脛腓骨開放性骨折清創外固定術后VSD更換術，2018年1月16日查MRI示右側基底節區腦梗塞伴微量出血考慮，老年性腦改變。2018年1月18日轉神經內科予穩定斑塊、改善微循環、保護腦神經、抗感染及骨科協助診療。2018年2月5日神經內科病情穩定后轉至骨科，右小腿繼續外固定支架固定，創面換藥，接骨營養支持治療。3月22日拆除小腿外固定支架，踝關節石膏外固定，4月4日拆除石膏鍛煉踝關節。出院診斷：右脛腓骨開放性骨折，頭部外傷，牙齒斷裂，胸椎骨折（T12），全身多處挫傷，肋骨骨折（右側），肺挫傷，腎結石（右），腎萎縮（左），腦梗死（右側基底節區腦梗塞），老年性腦變性，鼻骨骨折（右側），掌骨骨折（右第1掌骨基底部骨折），頸椎?。ㄗ倒塥M窄），心律失常，右側頸動脈斑塊形成。出院情況：神志清，精神好，右小腿創面干燥，踝關節背伸活動受限。
（二）法醫學鑒定
1.鑒定方法：根據《法醫臨床檢驗規范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法醫臨床影像學檢驗實施規范》（SF/Z JD0103006-2014）、《損傷與疾病法醫學鑒定規范》（SJB-C-6-2009）對被鑒定人夏某某進行檢驗。
2.體格檢查：神志清楚，步行入檢查室，左側稍跛行，對答準確，兩瞳孔等大，光反射靈敏，鼻唇溝左側較淺，口角向右側輕度歪斜，伸舌居中。右小腿上段、下段各見2個外固定釘孔影，長分別為1.2cm、1.3cm、1.0cm、1.0cm，色暗紅，平軟。右踝關節活動部分受限，右踝關節被動活動度：背屈5度（左5度）、跖屈30度（左50度）。左側肢體肌張力較高，肌力Ⅳ級，腱反射亢進，霍夫曼征（-），巴氏征（+），右側肢體肌張力正常，肌力Ⅴ級，腱反射正常，病理征（-）。
3.閱片所見：2018年1月4日16:19溫州市XX醫院頭顱CT片1張（№.11XXXX）：右側基底節外囊區見條片狀稍低密度陰影，考慮腦梗死可能。
2018年1月6日溫州市XX醫院頭顱CT片1張（№.11XXXX）：右側基底節區斑片狀低密度影，界清，提示右側基底節區腦梗塞。
2018年1月10日溫州市XX醫院頭顱CT片1張（№.11XXXX）：右側基底節區片狀低密度影，界清，右側腦室受壓變窄。提示右側基底節區腦梗塞。
2018年1月10日溫州市XX醫院X線片1張（№.11XXXX）：右第1掌骨近端骨折，斷端嵌頓，骨片分離。提示右第1掌骨近端骨折。
2018年1月10日溫州市XX醫院X線片1張（№.11XXXX）：右脛腓骨下段、右腓骨上段粉碎性骨折內外固定術后，右腓骨內固定釘固定在位，右脛骨外固定固定在位，斷端對位對線可。提示右脛腓骨下段、右腓骨上段粉碎性骨折內外固定術后改變。
2018年1月15日溫州市XX醫院MRI片3張（№.11XXXX）：右側基底節區團片狀異常病灶，在T1WI上見稍高信號，在T2WI上呈稍低信號，在其周圍見長T1長T2異常信號，右側側腦室受壓。提示右側基底節區腦梗死、少量蛛血。
2018年3月1日溫州市XX醫院頭顱CT片1張（№.11XXXX）：右側基底節外囊區條片狀低密度病灶，余未見明顯異常。提示右側基底節外囊區梗塞灶。
4.輔助檢查：2018年1月17日溫州市XX醫院彩色超聲檢查報告單（№.U7XXXX）：右側內中膜層復合體厚度0.8mm，右側頸總動脈竇部后側壁可見斑塊附著，測長度/厚度為3.8/1.6mm（硬斑）；左側內中膜層厚度0.8mm。提示右側頸動脈斑塊形成。
【分析說明】
腦梗死分為外傷性腦梗死和動脈粥樣硬化性腦梗死：外傷性腦梗死是指由于顱腦損傷引起腦血管內膜機械性生物性變化、阻斷腦供血，致腦組織缺血、壞死、軟化；動脈硬化性腦梗死是供應腦部的動脈系統中的粥樣硬化斑塊和血栓形成，造成動脈狹窄、阻塞，引起急性的局灶性缺血，臨床表現為一組突然發生的局灶性神經功能缺失綜合征，舊稱腦血栓形成。
在法醫臨床司法鑒定中，若有明確的損傷基礎，同時被鑒定人年齡較輕，既往無高血壓、動脈硬化史，一般在頭、頸部傷后數小時至48小時，不超過2周出現偏癱等神經系統損害的臨床表現，經腦CT和MRI或腦血管造影檢查證實有梗死灶，可以診斷外傷性腦梗死，判定損傷與腦梗死之間存在直接因果關系。若被鑒定人年齡較大，既往有高血壓腦動脈硬化史，頭、頸部遭受外力較輕，頭部損傷輕微（軟組織損傷）等，無顱骨骨折、腦內損傷；發生腦梗死前有前驅癥狀，如頭痛、眩暈、肢體無力等；在睡眠或任何降低血壓、減慢血流情況下發生；若外傷與腦梗死在時間上較為密切，有外傷后臥床、止血藥物使用等，對有腦梗死危險因素基礎的人，起到不利作用，判定外傷與腦梗死之間存在一定因果關系（非直接）。若被鑒定人頭、頸部損傷輕微，影像學資料顱腦未見損傷性改變，在經過一段時間后（數周或更長時間），突然出現偏癱等腦梗死臨床表現的，又存在高血壓、糖尿病等腦動脈硬化基礎疾病的，與損傷的關系值得懷疑，損傷多與腦梗死發生無關。
（一）本案腦梗死與外傷的因果關系
本例被鑒定人于2018年1月4日凌晨4:15因交通事故致右脛腓骨開放性骨折、頭部外傷、牙齒斷裂、胸椎骨折、全身多處挫傷、右側肋骨骨折、肺挫傷、右側鼻骨骨折i右第1掌骨基底部骨折等；當日下午16:19頭顱CT示右側基底節外囊區見條片狀稍低密度陰影，考慮腦梗死可能，未見明顯顱骨骨折、腦內損傷；1月6日出現左側鼻唇溝變淺、伸舌歪斜，查頭顱CT示右側基底節區大面積腦梗死。本例外傷后當天頭顱CT未見明顯顱骨骨折、腦內損傷，考慮非外傷性腦梗死；但考慮其有頭部外傷、牙齒折斷等頭部外傷史，且當天出現可疑腦梗死，隨后腦梗死面積增大、臨床癥狀明顯，外傷與腦梗死在時間上較為密切。另外被鑒定人系老年人（1949年出生），年齡較大，有高血壓病史，1月17日彩色超聲檢查報告單提示右側頸動脈斑塊形成，存在系交通事故外力作用下斑塊脫落形成栓塞導致腦梗死的可能。綜上所述，判定外傷與腦梗死之間存在相當因果關系，參與度為45%-55%。
（二）傷殘等級
被鑒定人左側肢體偏癱、肌力Ⅳ級，參照《人體損傷致殘程度分級》第5.7.1.4）項之規定，構成七級傷殘。
（三）由于未提供肋骨骨窗片、腰椎影像片，無法對肋骨骨折、腰椎骨折的傷殘等級進行評定。
【鑒定意見】
1.被鑒定人因交通事故致右脛腓骨開放性骨折，頭部外傷，牙齒斷裂，胸椎骨折，全身多處挫傷，右側肋骨骨折，肺挫傷，右側鼻骨骨折，右第1掌骨基底部骨折等，后出現腦梗死，腦梗死與交通事故存在相當因果關系，參與度為45%-55%。
2.被鑒定人因交通事故后出現腦梗死，現遺留左側肢體偏癱、肌力Ⅳ級的后遺癥，構成七級傷殘（參與度為45%-55%）。
