【案情簡介】
被鑒定人余某于2019年10月11日在接電線時被電擊摔倒，在家休養，之后腹部日感不適，10月22日被鑒定人因腹部疼痛加劇入住某縣人民醫院，診斷為外傷性脾破裂（延遲性）等，予以完整切除脾臟后出院。在醫院出院記錄中“入院時主要癥狀及體征”有描述“患者于11天前在高處工作時不幸從高處摔下致不慎摔倒”，與2019年10月11日電擊摔倒史基本相符，但入院病歷記載“主訴：摔倒致傷左側胸腹部及全身多處4天”，故被告某電力維修工程有限責任公司對原告余某脾臟出血時間以及與2019年10月11日的外傷之間的因果關系存疑。原被告雙方起訴至法院，經訴前調解由原被告雙方共同委托我中心進行法醫學鑒定。
【鑒定過程】
（一）病歷摘要
1.2019年10月22日12時04分入院記錄摘要：
主訴：摔倒致傷左側胸腹部及全身多處4天。
現病史：患者于4天前不慎摔倒，導致左側胸腹部及全身多處受傷，當時感傷處疼痛不適……今日上午突然出現腹部疼痛加劇，現來我院欲求進一步診療……
體格檢查：視診：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波。腹壁未見手術瘢痕，臍部正常。觸診：腹部柔軟，上腹部壓痛（+），反跳痛不明顯，Murphy（-），無液波震顫，無震水音，未觸及腹部腫塊。肝臟肋下未觸及。膽囊肋下未觸及。脾臟未觸及。腎未觸及。
2.2019年10月22日至2019年11月5日住院病歷摘要：
入院日期：2019年10月22日
出院日期：2019年11月5日
診斷：1.外傷性脾破裂（延遲性）2.腹腔內出血3.失血性休克4.右側多發性肋骨骨折（3.4.6.10）
入院時主要癥狀及體征：摔倒致傷右側胸腹部及全身多處11天?；颊哂?1天前在高處工作時不幸從高處摔下致不慎摔倒，導致右側胸腹部及全身多處受傷，當時感傷處疼痛不適，無胸悶氣促，無昏迷及四肢抽搐，無腹痛腹脹，無惡心嘔吐等癥，在當地醫院給予胸片未見明顯異常，未做B超。今日上午突然出現腹部疼痛加劇，急來我院就診，腹部CT示：1.外傷性脾破裂（延遲性）2.腹腔內出血3.右側多發性肋骨骨折（3.4.6.10）。
主要化驗結果：血常規：白細胞23.9X10^9/L，嗜酸性粒細胞百分比0.1%，中性粒細胞數21.8X10^9/L，淋巴細胞數1.1X10^9/L，單核細胞數1.0X10^9/L，血紅蛋白107.0g/L，紅細胞壓積33.7%，血小板計數161.0X10^9/L。
住院治療簡要過程及主要治療措施：入院后急診在全麻下行“剖腹探查術”，術中見脾臟包膜破裂，脾臟明顯增大，脾臟內有大量黑色凝血塊，脾臟有二處裂口。予以完整切除脾臟，術中給予回輸自體血液約1000ml，輸血4個單位。
出院情況：現患者一般情況尚可，進食流質、睡眠可，切口對合好，已拆線。
（二）法醫學檢驗
1.檢驗方法
依據《法醫學病理檢材的提取、固定、取材及保存規范（GA/T 148-2019）等標準進行檢驗。
2.檢驗過程
法院調取了由某縣人民醫院制作的病理切片2張及蠟塊2個，經與法院、原被告雙方以及某縣人民醫院確認同意后，對送檢的蠟塊重新進行處理和連續切片，HE染色，共制作切片10張（每蠟塊連續切片5張），病理組織學觀察。
3.病理檢驗
兩個蠟塊切片均有新舊不一的出血灶，部分出血灶有明顯的纖維包裹，陳舊出血灶內大部分紅細胞崩解，呈碎屑狀，部分區域內見小灶新鮮出血。陳舊出血區伴有較多的炎細胞浸潤，浸潤的炎細胞核固縮，胞漿消失，呈老化改變。包裹的纖維組織由大量的新增生的纖維母細胞組成，部分纖維母細胞有膠原纖維的形成，部分包裹區見新生的毛細血管和血竇生成，與新生的纖維母細胞一起形成肉芽組織，并向出血區內生長。非出血區脾臟結構正常，脾竇呈空虛改變。
4.病理診斷
（1）外傷性遲發性脾臟破裂；
（2）脾破裂出血的時間符合7天以上的病理組織學改變。
【分析說明】
（一）關于余某脾臟出血時間的病理分析
根據病理檢驗，兩個蠟塊切片均有纖維包裹的出血灶，紅細胞已崩解，浸潤的炎細肥也已老化壞死，上述改變至少應在3-4天以上，此外纖母細胞已大量增生并包裹，有些已形成膠原纖維，且增生纖母細胞內有毛細血管生成，形成肉芽向出血區內生長，上述病理改變至少應在5-7天以上，故從病理形態上分析，上述各種病理變均不可能在4天內形成，故符合7天以上的病理變化規律。
（二）脾臟出血與外傷之間的因果關系
遲發性脾破裂是指腹部損傷48小時以后出現對應癥狀，早期一般只會出現左上腹部的隱痛，當真性破裂發生，血液會對患者腹膜產生刺激，進而引發患者出現對應癥狀，往往出現腹痛、腹脹等表現。被鑒定人余某于2019年10月11日在接電線時被電擊摔倒致左側胸腹部及全身多處損傷，之后腹部日感不適，10月22日因腹部疼痛加劇至某縣人民醫院就診，行CT檢查示：1.外傷性脾破裂（延遲性）2.腹腔內出血3.右側多發性肋骨骨折（3.4.6.10）。另根據本次病理檢驗所見，被鑒定人余某脾臟出血符合遲發性脾破裂，病理檢驗脾破裂出血的時間不符合4天內形成。綜上，根據現有鑒定資料，分析認為被鑒定人余某的脾破裂與2019年10月11日的外傷之間存在因果關系。
【鑒定意見】
根據現有鑒定資料，分析認為被鑒定人余某脾臟出血符合遲發性脾破裂，脾破裂出血的時間應在7天以上，與2019年10月11日的外傷之間存在因果關系。
