【案情簡介】
2019年7月9日，產婦張某，26歲，因“孕40+2周，待產”入住某某人民醫院，于2019年7月13日00時27分自然分娩一男嬰，該男嬰診斷為新生兒窒息，經搶救后急送某某兒童醫院治療，臨床診斷為：新生兒窒息、新生兒胎糞吸入綜合征、新生兒肺出血、呼吸衰竭、代謝性酸中毒、新生兒缺氧缺血性腦病、應激性高血糖、新生兒黃疸、膽汁淤積癥、顱內出血、動脈導管未閉、新生兒貧血，后患方與醫方產生糾紛。
現因糾紛調處需要，某某糾紛調解中心委托蘇州大學司法鑒定中心依據現有材料，對某某人民醫院在診療過程中是否存在過錯，如有過錯，其過錯行為與王某某的損害后果之間是否存在因果關系及原因力大小出具鑒定意見。
【鑒定過程】
產婦張某于醫方住院病歷資料摘錄
1.醫方住院病歷資料
（1）產科入院記錄
入院日期：2019年7月9日8：49
主訴：孕40+2周，待產。
現病史：孕次：1，產次：0 ，孕周：40+2周。
產科檢查：宮高33cm，腹圍94cm，估計胎兒大?。?500g，胎方位：L0A。胎心：140次/分，胎心位置：左下，強度：中，先露：頭，位置：L0A。銜接：入，胎膜：存，宮頸質地：中，宮頸位置：中，宮頸長度：0.5cm，宮頸擴張：未開。骨盆測量：髂前上棘間徑23CM，髂嵴間徑26CM，骶恥外徑19CM，坐骨結節間徑9CM。
實驗室及器械檢查：B超（2019年6月29日）本院：雙頂徑94mm，頭圍330mm，腹圍332mm，股骨徑67mm，胎心率149次/分，羊水指數89，胎位ROA，臍帶繞頸一圈，單活胎、頭位。
初步診斷：G1P0孕40+2周L0A待產。
（2）產時記錄
嬰兒情況：差→良好，性別：男，體重：3350g，身長50cm。
總產程11時35分 第一產程8時40分，第二產程2時47分，第三產程00時8分。會陰側切，內縫腸線數針，外縫線4針。失血量400ml，產后宮縮欠佳，宮底高度臍下2指，產后血壓110/62mmHg。
分娩經過摘要：G1P0孕40+6W，LOA，21：00人工破膜，清，20ml，于00：27平產一男活嬰，Apgar評分5’-7’-8’，重3350g，后羊水胎糞樣并有明顯臭味，胎盤自娩完整，產時出血400ml，產后Bp110/62mmHg。產后診斷：G1P1孕40+6W，LOA，平產，新生兒輕度窒息，產后出血。轉新生兒科。
2、張某之子王某某于醫方住院病歷資料摘錄
（1）入院記錄
主訴：窒息復蘇后28分鐘。
現病史：患兒系G1P1，孕40周+5天，生理分娩，出生時體重3350g。產前有胎心改變，母羊水Ⅲ度，有腥臭味。生后即予清理呼吸道并保暖，助產士訴生后見患兒四肢膚色青紫，哭聲不暢，心率小于100次/分，四肢肌張力低，刺激足底有皺眉，Apgar評分5分，給予面罩加壓給氧，生后5分鐘后我科醫師到場，見患兒四肢稍略屈曲，刺激哭聲不暢，呼吸不規則，心率大于100次/分，膚色轉紅，5分鐘Apgar評分7分，予常壓給氧，10分鐘患兒四肢稍屈曲，哭聲不暢，有呻吟，刺激有哭聲，Apgar評分8分，15分鐘評分8分，20分鐘8分。胎齡評估足月，遂擬“新生兒窒息”收住入院。入病房時患兒全身膚色稍蒼白，哭聲欠暢，有呻吟，胎糞已解，初尿未排。
母親孕產史：妊娠期甲減。
初步診斷：新生兒窒息，新生兒高血糖癥，新生兒酸中毒，新生兒肺炎。
（2）出院記錄
2019年7月13日住院治療，因“窒息復蘇后28分鐘”入院，入院后患兒予頭罩吸氧、氣管插管、人工呼吸囊輔助呼吸，防治出血，糾正酸中毒等治療。出院情況：未愈，轉院。出院診斷：新生兒窒息、新生兒高血糖癥、新生兒酸中毒、新生兒肺炎。
外院--某某兒童醫院病歷資料摘錄
入/出院時間：2019年7月13日/2019年8月9日
住院經過：入院后告病危，予入暖箱、呼吸機輔助通氣（07.13-07.15）、頭罩吸氧（07.15-07.17）、箱式吸氧（07.17-07.20），頭孢哌酮鈉舒巴坦（07.13-07.14）等治療后，予以出院。
出院診斷：新生兒窒息，新生兒胎糞吸入綜合征，新生兒肺出血，呼吸衰竭，代謝性酸中毒，新生兒缺氧缺血性腦病，應激性高血糖，新生兒黃疸，膽汁淤積癥，顱內出血，動脈導管未閉，新生兒貧血。
【分析說明】
（一）根據委托方的鑒定要求，我們對送檢病歷資料進行了文證審查、組織醫患雙方召開了鑒定聽證會，根據相關醫學知識、臨床診療規范及司法鑒定實踐結合臨床專家意見綜合分析如下：
2019年7月9日，產婦張某因“孕40+2周，待產”入住醫方，于2019年7月13日00時27分自然分娩一男嬰，該男嬰診斷為新生兒窒息，經搶救后急送某某兒童醫院治療，臨床診斷為：新生兒窒息、新生兒胎糞吸入綜合征、新生兒肺出血、呼吸衰竭、代謝性酸中毒、新生兒缺氧缺血性腦病、應激性高血糖、新生兒黃疸、膽汁淤積癥、顱內出血、動脈導管未閉、新生兒貧血。
（二）關于醫方的診療行為及因果關系分析
1.該產婦在臨產前無絕對剖宮產指征，有陰道試產條件，且入院后醫方已充分告知陰道分娩風險，產婦本人簽字確認，醫方此行為不違反診療常規。
2.胎心監護是應用胎心率電子監護儀將胎心率曲線和宮縮壓力波形記下來供臨床分析的圖形，是正確評估胎兒宮內的狀況的主要檢測手段，正常情況下胎心率波動在110～160之間。胎心減速是指隨宮縮出現的暫時性胎心率減慢，代表胎兒存在不同程度的缺氧，需要及時糾正。
本例產婦產程中從2019年7月12日20：54起出現胎心減速，為Ⅱ類胎監，產婦宮口開全后胎心率頻繁減速，醫方未進行有效的宮內復蘇手段，在產程中胎心變化，未進行積極有效的處置，存在過錯。
3.本例胎兒在宮內存在宮內窘迫（胎心小于100次/分，出生后羊水Ⅲ度污染），醫方對胎兒宮內窘迫識別有欠缺，處置不及時。宮口開全后胎心率頻繁減速沒有及時終止妊娠，持續時間長，醫方存在過錯。
4.新生兒出生窒息與胎兒宮內窘迫有關，本例新生兒窒息為宮內缺氧的延續。胎兒出生后醫方對新生兒窒息復蘇及新生兒救治轉診符合規范，措施有效。
綜上所述，醫方在胎兒出生后對新生兒窒息復蘇及新生兒救治轉診符合規范，但在前期產婦生產過程中，出現胎心減速、胎兒宮內窘迫等狀況后，醫方處置不及時，沒有及時終止妊娠，存在過錯?；純耗壳皳p害后果主要為醫方在產婦產程中處置不及時、不到位有關，其過錯行為與王某某的損害后果之間存在因果關系，其原因力大小考慮為主要因素。
【鑒定意見】
某某人民醫院在本例診療過程中存在過錯，其過錯行為與王某某的損害后果之間存在因果關系，原因力大小考慮為主要因素。
