【案情簡介】
王某，男，54歲，因交通事故受傷于2017年10月24日入院，入院查體：神清，后枕部一約3cm傷口，深達頭皮皮下。左額部見一約3cm傷口，深達皮下，可見異物。耳鼻口腔無異常分泌物。胸廓無壓痛。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，心腹未見異常。腰背部見多處皮膚挫擦傷痕。腰椎左側局部壓痛。右小腿脛前一約3cm傷口。深達肌肉，可見骨斷端外露，右足背動脈搏動正常，左踝腫脹，壓痛。入院后完善有關檢查。予頭部額部右小腿清創縫合術，于2017年11月09日行右側脛骨交鎖釘腓骨1/3圓鈦鋼板內固定左側內踝鈦螺釘內固定術?；颊?017年11月2日因“上腹部疼痛”行胸腹CT檢查提示脾破裂，即轉入內一科急診手術，行脾切除術+自體脾移植術，患者取平臥位,術野皮膚及會陰部用1%聚維酮碘液消毒，鋪無菌布;取左肋緣下切口約15cm,切開皮膚、皮下組織、肌層、腹膜,入腹探查：腹腔積血液及血塊共約1500ml ,脾臟腫大,脾上極內血腫并包膜破裂;吸凈積血及血塊,患者外傷后9天,血暗紅,不考慮回輸自體血;直視下迅速分別切斷、結扎脾結腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶、脾胃韌帶,利用脾蒂鉗鉗扎脾蒂并切斷,脾蒂遠端用7#絲線綁扎后再縫扎,檢查無松脫及出血,徹底止血;抹凈腹腔,檢查胃、十二指腸、小腸、大腸、肝、膽及腹膜后等未見損傷及出血,未見食物殘渣及糞渣;取自體脾片7小塊(約1×2×0.2cm大小)植于大網膜內;胰尾部覆蓋可吸收止血紗,脾窩置多孔膠管一條于左側腹引出固定。出院診斷：脾破裂并出血。
【鑒定過程】
（一）鑒定材料的選取、使用：
提取并使用被鑒定人及家屬提供的所有與本次鑒定相關的病歷及影像材料。
（二）檢驗方法：
按照《法醫臨床檢驗規范》（SF/Z JD0103003-2011)對被鑒定人進行檢驗，并告知委托人鑒定風險、申請回避等有關事項。按照《法醫臨床影像學檢驗實施規范》（SF/Z JD0103006—2014 )進行法醫學閱片。
（三）使用的儀器設備：
法醫臨床鑒定常規檢查器械。
（四）檢查情況
檢查時間：2018年4月2日。檢查人員：謝武中、馮龍。
檢查所見：被鑒定人王某拄拐，在家人幫助步入檢查室，神清語明，查體合作；左腹見11cm×0.1cm斜形手術瘢痕，腹軟，壓痛（±），反跳痛（＋），未及明顯包塊；左小腿下段內側見2cm×0.7cm、2.6cm×0.5cm兩處瘢痕，左內踝稍腫脹，可見螺釘外露，未見滲血滲液，左踝關節活動度正常；右膝見3.8cm×0.6cm瘢痕，右小腿下段見環形繃帶包扎，右足腫脹，觸痛（＋＋），右踝關節活動受限，肢端感覺、血運正常。
（五）閱片
1．2017年11月2日鶴山市人民醫院王某CT片（ID：25463）（圖1）示：脾前后徑132.2mm，寬徑104.6mm，胃稍受壓，提示脾腫大；脾周被膜下見新月形高密度影征象，脾實質受壓變平，脾內斑片狀高信號影混雜，提示脾挫傷伴脾周積血，脾內血腫形成。
2．2018年4月5日鶴山市人民醫院王某CT片（ID：37572）（圖2）示：脾切除術后，脾區未見完整脾組織影。
【分析說明】
（一）文證審查和傷病關系
對委托方提供的所有資料進行文證審查，根據醫院病歷和檢查所見，2017年10月24日，被鑒定人王某因交通事故致傷腰背部、右小腿等全身多處入廣東鶴山市人民醫院，2017年11月2日因“上腹部疼痛”行CT檢查提示脾破裂，即轉內一科行脾破裂行脾切除術+自體脾移植術，創傷性遲發性脾破裂通常是外傷后，脾中央或被膜下破裂，其被膜尚完整，出血緩慢，出血量少，而出血量達一定程度，可在兩周內轉為真性脾破裂而大出血而伴隨上腹部疼痛等癥狀出現，根據手術記錄單記錄，其腹腔內積血呈暗紅色，符合遲發性脾破裂并出血的病程變化，結合傷后病情演變規律、疾病轉歸的情況和法醫影像學閱片檢查，被鑒定人王某“脾破裂并出血”診斷成立。本次交通事故依據被鑒定人病歷有明確記錄其腰背部遭受過鈍性外力，且無二次損傷記錄，被鑒定人王某遲發性脾破裂出血的損傷與本次事故存在直接因果關系。委托方提供的病歷資料結合法醫學檢查結果，損傷部位與病歷資料記錄一致。
（二）傷殘程度
1．被鑒定人王某因遲發性脾破裂并出血，開腹探查腹腔血液及血塊共約1500ml，脾臟腫大，脾上極內血腫并包膜破裂，有脾切除手術指征，行脾切除+自體脾移植治療，結合病史和法醫閱片檢查，王某脾區未見完整脾組織影，行脾切除術的損傷明確，術中雖實施脾組織塊移植入腹腔的操作，脾組織正常結構破壞，視為脾切除，依據《人體損傷致殘程度分級》標準第5.8.4.2）之規定，成年人脾切除術后，構成八級傷殘。
2．被鑒定人王某右脛腓骨中下段開放粉碎性骨折，目前右足仍疼痛腫脹，右踝關節活動受限，治療尚未終結，建議待治療終結并作一定康復鍛煉后，如存一定功能喪失再行補充鑒定。
【鑒定意見】
被鑒定人王某因交通事故致遲發性脾破裂并出血，右脛腓骨中下段開放粉碎性骨折，損傷部位與鑒定材料記錄保持一致，此損傷與交通事故之間存在直接因果關系，其行脾切除術構成《人體損傷致殘程度分級》八級傷殘。其右脛腓骨骨折建議待治療終結并作一定康復鍛煉后，如存一定功能喪失再行補充鑒定。
來源：中國法律服務網
