【案情簡介】
2022年6月8日17時許，王某騎電動車在某省道行駛時，被李某開車門時撞傷。6月10日，王某家人將其送至某市中醫院救治，6月15日轉院某市中心醫院救治，6月16日上午搶救無效死亡；現某單位委托我中心對王某的死亡原因及交通事故損傷與其死亡的因果關系及參與度進行鑒定。
【鑒定過程】
（一）資料摘要：
1．據某市公安局送檢案情載：
2022年6月8日19時35分，王某某到某派出所報警稱當日17時許，其父親王某騎電動車在某省道駕校路段，被李某開車門時撞傷，當時事故雙方并未報警，李某現場支付王某500元醫療費，雙方自行離開。6月10日，王某家人將王某送至某市中醫院救治，6月15日轉院某市中心醫院救治，6月16日上午搶救無效死亡。
2．據2022年6月8日某市某鎮衛生院門（急）診病歷（就診號：XXXXXX）摘記：
主訴：左側肢體外傷疼痛1小時余?，F病史：約1小時前不慎致左側肢體受傷，當時無昏迷，感傷處疼痛，傷口無活動性出血，無心慌胸悶，無惡心嘔吐，無昏迷史，立即來院就診。
體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，查體合作，發育正常，面色紅潤，雙側瞳孔等大，瞳孔大?。ㄗ髠?mm，右側4mm），雙側對光反射靈敏。脊柱無畸形，無叩擊痛，四肢活動自如；左側巴氏征（-），右巴氏征（-），左側上下肢可見皮膚挫傷，無活動性出血。
門診診斷：皮膚挫傷，皮膚感染。
3．據某市中醫醫院住院病歷（住院號：XXXXXXX）整理摘記：（入院時間：2022年6月10日，出院時間：2022年6月15日。）
患者王某，男，73歲，患者于2天前外傷致頸部及雙側肩部、左大腿、左前臂疼痛，訴吞咽異物感，無腹脹腹痛，我院CT示“頸椎退行性改變，C2-7頸椎間盤突出”，2022年6月9日喉鏡檢查示“咽炎”，口服及外用藥物治療，現患者仍頸部疼痛難忍，因“全身多處疼痛、活動受限2天余”入院。
體格檢查：體溫36.8℃，脈搏95次/分，規則，呼吸20次/分，規則，血壓140/77mmHg。頸后部壓痛，活動受限，雙側頸肩部壓痛，雙上肢時有脹痛，左前臂、左大腿可見皮膚挫傷，結痂，無滲液，遠端血循、感覺可，生理反射存在，病理反射未引出。
診療經過：入院后完善輔檢，2022年6月11日血液血常規(五分類)：白細胞計數15.3×109/L↑，血小板計數102×109/L↓，淋巴細胞百分數6.80%↓，中性粒細胞百分數85.60%↑，嗜酸性粒細胞百分數0.10%↓；尿液分析(干化學)：隱血+3↑，葡萄糖+-↑；血清心肌酶譜四項,生化,肝功能,血糖血脂五項：直接膽紅素7.99umol/L↑，總膽汁酸12.19U/L↑，葡萄糖6.82mmol/L↑，鉀3.23mmol/L↓，磷0.52mmol/L↓，α羥基丁酸脫氫酶194.70U/L↑，肌酸激酶589.50U/L↑，肌酸激酶同工酶25.42U/L↑；行止痛、消腫抗炎、抗凝防血栓、頸部制動、補鉀對癥治療。
2022年6月13日頸椎MRI平掃示：檢查所見：頸椎曲度變直，序列穩定。諸椎體邊緣骨質增生，C7椎體前部見斑片狀T1WI低、STIR高信號影。T2WI示諸椎間盤信號減低。C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤局限性向后方隆突，局部硬脊膜囊受壓，C6/7層面頸髓受壓、信號顯示尚可，C6/7黃韌帶增厚。片內頸胸段椎體軟組織信號不均勻、見片狀T2STIR稍高信號影，食管上段壁似增厚。影像診斷：①頸椎骨質增生；C7椎體前部局部骨質水腫。②C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤變性并突出，C6/7層面頸髓受壓，C6/7黃韌帶增厚。③片內頸胸段椎體軟組織水腫可能，食管上段壁似增厚。請結合臨床必要時進一步檢查。
2022年6月15日食管造影（食道）示：食道弓段造影劑外溢及支氣管內造影顯影，考慮食管、氣管及縱膈瘺，建議食道CT檢查。
2022年6月15日胸部CT+冠狀位重建示：食管、氣管及雙側主支氣管內見造影劑顯影、胸廓對稱，雙肺紋理增多，雙肺下葉見網狀、絮狀模糊影，氣管及各葉、段支氣管通暢，心臟增大，縱隔內及雙側胸壁皮下見部分氣體密度影，管腔內可見積氣及高密度影，可見雙側胸腔內見少許弧狀液體密度影。影像診斷：考慮食管-氣管-縱隔瘺；縱膈氣腫；頸部、胸壁皮下氣腫；雙肺下葉感染性病變；雙側胸腔少量積液；請結合臨床，短期復查。
2022年6月15日尿液分析(干化學)；隱血+2↑，尿膽原+1↑；
出院診斷：氣管食管瘺；環狀軟骨下氣管右側壁破口；T7椎體骨挫傷；縱膈氣腫；頸部韌帶扭傷；頸椎間盤突出癥；皮膚挫傷。
出院情況：訴頸后部及雙側肩部疼痛減輕，上肢疼痛麻木減輕，左前臂及左大腿傷處疼痛，頸部作脹，聲音嘶啞，吞咽異物感，疼痛，無其他不適，精神、飲食、睡眠一般，大小便可。查體；生命體征正常,雙側頸部、面部、上胸壁腫脹，有握雪感，頸后部、雙側肩部壓痛,活動受限，壓頸試驗陽性，雙上肢時有脹痛，左前臂、左大腿可見皮膚挫傷，結痂，無滲液，遠端血循、感覺可，生理反射存在，病理反射未引出。
4．據某市中心人民醫院住院病歷（病案號：XXXXXXX）整理摘記：（入院時間：2022年06月15日，死亡時間；2022年06月16日）。
患者因“檢查發現食管氣管瘺1天”入院，體格檢查；體溫36.5℃,脈搏104次/分，規則，呼吸20次/分，規則，血壓130/76mmHg。神志清楚，查體合作，雙側頸部、上胸壁腫脹，有壓痛，觸之有握雪感，皮膚粘膜無黃染，左前臂、左大腿可見皮膚挫傷。淺表淋巴結無腫大。語顫減弱，雙肺呼吸音減弱；心律齊，各心臟瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。入院后查：2022年06月16日肝功一組, GLU,生化一組：總膽紅素(TBIL) 42.44 (umol/L)↑，直接膽紅素(DBIL)25.47 (umol/L)↑，總蛋白(TP) 50. 98(g/L)↓，白蛋白(ALB) 24. 08(g/L)↓，A/G 0.90↓，葡萄糖(GLU) 9.58 (mol/L)↑，二氧化碳結合力(C02) 16.3(mmol/L)↓,氯(Cl) 113.4(mmol/L)↑,鈣(Ca)1.96(mmo1/L)↓，尿素(Urea) 27.88 (mmol/L)↑，肌酐(Crea)135(umol/L)↑；凝血四項；凝血酶原時間(PT) 16.8(秒)↑，凝血酶原活動度(PTA)62.0(%)↓,凝血酶原標準化比值(INR)1.35↑，活化部分凝血活酶時間(APTT)50.9(秒)↑，纖維蛋白原含量(Fib)5.93(g/L)↑；血常規(五分類)；血小板4( 109/L)↓，中性粒細胞百分比87.9(%)↑，淋巴細胞百分比5.3(%)↓，嗜酸細胞百分比0.0(%)↓，中性粒細胞計數6.90(109/L)↑，淋巴細胞計數0.42(10 9/L)↓，嗜酸細胞計數0.00(109/L)↓，血小板壓積0.01(%)↓，大血小板比率43.7(%)↑；輸血前一套(發光法)；乙肝核心抗體(發光法) 4.60(S/CO)↑。
2022年6月16日頸部軟組織胸部平掃CT檢查示：頸部、縱隔、胸壁軟組織廣泛積氣。氣管隆突下偏右側縱隔內高密度影，造影劑外漏?鈣化灶?請結合臨床,建議造影檢查。食管內置管位置,請臨床醫師自閱。雙側梨狀窩顯示欠清，鄰近軟組織稍厚，請結合臨床?？紤]慢性支氣管炎并雙肺感染,雙側胸腔少量積液，建議治療后復查?？紤]雙肺纖維增殖灶，建議復查。入院后給予抗感染(頭孢呋辛)、抑制胃酸(泮托拉唑)、舒張支氣管(二羥丙茶堿)、補液等對癥支持治療。
患者于2022年6月16日10時45分突發意識喪失，呼之不應，血氧飽和度低，立即轉至胸外無陪病房。緊急行氣管插管接呼吸機輔助呼吸，間斷多次給予電除顫、腎上腺素靜推后心律持續為室顫不能改善，根據搶救時情況分別間斷給予腎上腺素、丙泊酚、阿托品、碳酸氫鈉等藥物搶救治療，多次給予除顫仍不能恢復自主心跳，經積極搶救近1小時后患者血壓、心跳仍不能恢復，至11時48分患者心電圖呈一直線，宣布臨床死亡。
死亡診斷：呼吸心跳驟停，創傷性支氣管斷裂可能，食管氣管瘺，縱隔瘺，雙側肺部感染，少量胸腔積液，頸部韌帶扭傷，縱隔感染，椎間盤變性，頸椎間盤突出，低氧血癥，縱隔氣腫，創傷性皮下氣腫，重度血小板減少。
（二）法醫學檢驗：
1．檢驗日期：2022年6月16日。
2．檢驗地點：某市公安局解剖室。
3．在場人員：記錄人劉某。
4．檢驗方法：按照《法醫學尸體檢驗技術總則》GA/T 147-2019、《法醫學病理檢材的提取、固定、取材及保存規范》GA/T 148-2019、《法庭科學尸體檢驗照相規范》GA/T 1198-2014、《法醫臨床影像學檢驗實施規范》SF/T 0112-2021、《人身損害與疾病因果關系判定指南》SF/T 0095—2021及本中心《法醫病理學尸體解剖作業指導書》HBCX/OP-BL-1、《法醫病理學尸表檢驗作業指導書》HBCX/OP-BL-2、《法醫病理學檢材的提取、固定及取材作業指導書》HBCX/OP-BL-8進行檢驗。
5．使用的儀器設備：直尺、手術刀、止血鉗、開顱鋸、照相機等。
6．法醫學檢查：
（1）法醫學尸表檢查
成年男性新鮮尸體，尸長180.0cm，發育正常，營養良好，尸斑呈暗紫色，位于腰背部未受壓處，指壓稍褪色。
花白色發，發長0.5cm，左上眼瞼氣腫，雙側瞼球結膜蒼白，雙側角膜輕度混濁，雙側瞳孔直徑均為0.4cm，左頰黏膜見0.3cm×0.3cm挫傷，雙側外耳道、鼻腔內干凈，口腔見淡黃色分泌物，牙齒整齊無脫落。頸部正中見4.0cm×3.0cm皮膚青紫，頸部皮膚觸及握雪感。
左側肩峰處見3.0cm×1.0cm表皮剝脫，左鎖骨外側6.0cm×2.5cm范圍內散在皮膚青紫，雙側胸壁觸及握雪感，左胸上段4.0cm×2.0cm范圍內散在皮膚青紫，臍左側3.2cm×3.0cm、臍右側4.7cm×3.5cm范圍內見皮膚青紫，臍周左、右各見1處穿刺針痕，伴周圍直徑為0.7cm類圓形皮膚青紫，右側腹股溝處見多處穿刺針痕。
左上臂上段外側見7.0cm×2.0cm皮膚青紫，左肘窩見1處針痕，伴周圍2.0cm×2.0cm皮膚青紫，左前臂中段背側見1.6cm×0.2cm結痂，左前臂下段背側見1處針痕，伴周圍1.5cm×1.5cm皮膚青紫；右前臂下段前側見1處針痕伴0.5cm×0.3cm、0.2cm×0.2cm、1.7cm×1.4cm的3處皮膚青紫，右前臂下段橈側見1處針痕伴1.3cm×1.3cm皮膚青紫，右手背見6.0cm×4.7cm皮膚青紫；左大腿中段外側見12.0cm×6.0cm的皮膚擦傷（已結痂），右大腿上段外側見3.0cm×2.0cm的皮膚青紫，雙小腿中下段前側見散在瘢痕。雙手指甲輕度發紺，雙足趾甲蒼白。陰囊皮革樣化。
（2）法醫學尸體解剖及病理學檢查
自兩耳后冠狀切開頭皮，前后分離，頭皮及帽狀腱膜無損傷及出血，左、右顳肌無出血，顱骨無骨折。環狀鋸開顱骨，打開顱腔，見硬腦膜外無異常，剪開硬腦膜，硬腦膜下無異常，蛛網膜下腔未見出血。取出腦組織，剝離顱底硬腦膜，顱底未見骨折。
腦重1390g，表面未見異常，切開腦組織，腦各切面及腦室內無異常。鏡下見蛛網膜下腔及腦實質小血管擴張、淤血，部分小動脈管壁增厚，各部腦組織水腫，腦皮質淺層散在淀粉樣小體形成，延腦灶性圍管性出血。
正中切開頸胸腹部皮膚，頸前肌群水腫，胸骨平第3肋間處骨折伴7.0cm×5.0cm的軟組織出血，左側第4～8肋鎖骨中線處骨折伴4.0cm×2.0cm的軟組織出血。打開胸腔，左側胸腔內見370ml淡黃色混濁液體，右側胸腔見少量淡黃色混濁液體，聞之有惡臭味；氣管及支氣管壁呈綠色膿性改變，打開管腔見少量黃綠色粘稠膿性液體，氣管分叉處黏膜見多發點灶狀出血?？v膈氣腫，后縱膈見大片狀暗紅色出血，鏡下見后縱膈大量中性粒細胞為主的炎細胞浸潤伴藍染壞死物及菌落形成。心包膜完整無破裂，“人”字形打開心包，心包腔內見少量淡黃色混濁液體，心臟前壁彌漫性點狀出血，后壁散在片狀出血。
聯合取出舌、喉頭、食管及氣管，頸深肌群及頸前筋膜見片狀出血，伴黑褐色壞死物附著；C4-7椎前骨橋形成，C7椎體前緣及骨橋骨折，斷端不平整，骨折對應處食管后壁見一大小為2.0cm×1.5cm瘺口伴周圍大量壞死物附著。橫斷頸椎左右側橫突，鋸開椎弓根，暴露椎管腔，取出部分頸髓及胸髓，其硬脊膜外及硬脊膜下未見異常。鏡下見脊髓淤血，自溶；食管瘺口處鏡下見管壁全層連續性中斷，管壁灶片狀出血、以中性粒細胞為主的大量炎細胞浸潤伴大量壞死物及菌落附著，管壁部分小動脈管腔內炎細胞比例升高。
雙側部分胸膜片狀出血，胸膜下氣腫形成，局部胸膜增厚并凸入胸腔，鏡下見胸膜增厚、灶片狀出血伴大量中性粒細胞為主的炎細胞浸潤。
剪開喉頭，喉頭未見異常，舌骨、甲狀軟骨及環狀軟骨無骨折。甲狀腺肉眼觀未見異常。鏡下見喉頭黏膜自溶脫落，黏膜下灶性出血及單核淋巴細胞浸潤；甲狀腺間質小血管淤血，部分濾泡內空虛，間質灶性單核、淋巴細胞浸。
心重401g，左、右心室壁分別厚1.4cm、0.6cm。心外膜、心內膜、各瓣膜檢查未見異常，冠狀動脈檢查：左冠狀動脈旋支自分支口始見長4.5cm的Ⅰ級粥樣硬化斑塊伴節段性鈣化；右冠狀動脈距開口4.0cm處見長3.0cm的Ⅰ-Ⅱ級粥樣硬化斑塊，其后3cm處見長1.5cm的Ⅱ-Ⅲ級粥樣硬化斑塊。鏡下見左心室心外膜下灶片狀出血，灶性心肌細胞肥大、纖維化，部分心肌細胞肌漿凝聚，右心室壁心肌間質散在點灶狀出血；心肌間質小血管擴張、淤血，少量纖維結締組織增生。右冠狀動脈鏡下見管腔偏心性狹窄，內膜增厚纖維帽形成，其下見大量粥樣壞死物及膽固醇結晶。
左、右肺分別重530g、699g，左肺下葉與后胸壁粘連，表面光滑，切面淤血。鏡下見局部肺胸膜增厚并單核淋巴細胞浸潤；肺間質小血管擴張、淤血，部分血管腔內炎細胞比例升高，灶片狀肺出血，灶性肺氣腫、肺不張，部分支氣管上皮自溶脫落，間質散在單核淋巴細胞浸潤及少量炭末顆粒沉積。
打開腹腔，皮下脂肪厚度為2.0cm，腹腔內干凈，各器官位置未見異常，左、右側膈肌高度均位于第4肋間。
肝及膽囊共重1483g，肝大小為27.0cm×17.0cm×8.0cm，表面光滑，切面淤血。鏡下見肝竇擴張、淤血，部分小動脈管壁增厚、玻璃樣變，局部肝組織自溶，匯管區少量單核淋巴細胞浸潤。
脾重429g，脾大小為17.0cm×10.0cm×4.0cm，表面光滑，切面淤血。鏡下見脾竇擴張淤血，部分生發中心擴張，部分脾小動脈管壁增厚、玻璃樣變。
雙腎共重368g，包膜易剝離，切面皮、髓質分界清楚，皮質厚0.5cm，一側腎盂見1.0cm×0.5cm×0.5cm的黑色結石。鏡下見腎間質小血管擴張、淤血，灶性腎小球纖維化、玻璃樣變伴間質散在單核淋巴細胞浸潤。
雙側腎上腺體積增大，切面見雙側髓質結節狀腫瘤占位灶，無包膜，切面呈灰白色，與皮質層分界清楚，占位灶片狀出血，鏡下見腎上腺皮髓質灶片狀出血；腫瘤細胞呈索、團狀排列，瘤細胞大多角形、梭形或柱狀細胞，有一定程度的多形性，可見瘤巨細胞。
胰重116g，表面及各切面肉眼觀組織結構欠清晰。鏡下見胰腺自溶，部分小動脈管壁增厚、玻璃樣變。
打開胃，胃內可見少量黑褐色黏液，近賁門處胃壁見5.0cm×1.5cm范圍內散在點灶性出血。各段小腸及大腸肉眼觀未見異常。鏡下見胃黏膜自溶，黏膜下層點灶狀出血；腸黏膜自溶。
（3）法醫學閱片（結合影像學專家會診結果）
C6椎體壓縮變扁，壓縮性骨折；C2～7、Th1椎體骨質顯著肥大增生，伴C4～7椎前骨橋形成；C5-7椎前骨橋及C7椎體前緣骨折；上段食道（C7水平）破裂，伴食道-頸周瘺，口咽部、頸項部、上胸部皮下廣泛積氣；縱膈內廣泛積氣。
（4）法醫病理學診斷（結合病歷資料及法醫學閱片）
1．閉合性頸部損傷（C6椎體壓縮性骨折，C5-7椎前骨橋骨折）
2．食管瘺并頸胸部廣泛感染、積氣伴膿胸（頸深肌群、頸前筋膜及縱膈片狀出血伴壞死，頸部、縱膈及胸壁積氣，氣管壁灶片狀出血伴化膿性感染，肺胸膜增厚并單核淋巴細胞浸潤，灶片狀肺出血，灶性肺氣腫、肺不張，雙側壁胸膜增厚并胸腔化膿性積液）
3．心外膜出血，冠心?。ㄐ闹?01g，右冠狀動病變Ⅲ級，左冠狀動脈旋支病變Ⅰ級，灶性心肌細胞肥大，灶性心肌纖維化，間質少量纖維結締組織增生）
4．腦水腫，延腦灶性圍管性出血
5．腎結石，灶性腎小球硬化
6．喉頭出血并單核淋巴細胞浸潤
7．胃粘膜出血
8．雙側腎上腺嗜鉻細胞瘤
9．多器官小動脈硬化（腦、心、肺、肝、脾、腎、胰等）
10．C4-7椎前骨橋形成
11．體表多發軟組織損傷
12．胸骨及左側第4-8肋骨折伴周圍軟組織出血
【分析說明】
1．根據對被鑒定人王某的尸檢及主要器官的法醫病理學檢查結果，其全身體表及主要器官未檢見機械性窒息征象，結合送檢案情資料、病歷資料及其死亡經過分析，認為可排除王某因機械性窒息所致的死亡。
2．根據對被鑒定人王某的尸檢及主要器官的法醫病理學檢查結果，聯系法醫學閱片結果，其存在C2～7、Th1椎體骨質顯著肥大增生，伴C4～7椎前骨橋形成，結合椎體骨橋形成原理，分析認為被鑒定人王某生前存在頸椎增生并骨橋形成。
3．根據對被鑒定人王某的尸檢及主要器官的法醫病理學檢查結果，其存在胸骨及左側第4～8肋骨折伴周圍軟組織出血，結合病歷資料及法醫學閱片結果，其入院時未見胸骨及肋骨骨折，分析認為上述損傷符合搶救時心外按壓所致。
4．根據對被鑒定人王某的尸檢及主要器官的法醫病理學檢查結果，結合病歷資料及法醫學閱片結果，其存在閉合性頸部損傷（C6椎體壓縮性骨折，C5-7椎前骨橋及C7椎體前緣骨折），食管瘺并頸胸部廣泛感染、積氣伴膿胸，體表多發軟組織損傷，結合送檢案情資料，被鑒定人王某于2022年6月8日發生交通事故后受傷，后依次在某市某鎮衛生院、某市中醫醫院及某市中心人民醫院住院治療，期間訴頸部疼痛并異物感，診斷為“氣管食管瘺、縱膈瘺、雙側肺部感染、縱膈感染、創傷性皮下氣腫等”，分析認為被鑒定人王某閉合性頸部損傷（C6椎體壓縮性骨折，C5-7椎前骨橋及C7椎體前緣骨折）符合2022年6月8日交通事故損傷所致；被鑒定人王某食管未檢見發育異常及腫瘤性病變，食管瘺口位于C7椎前骨橋及C7椎體前緣骨折處，結合其受傷及住院經過綜合分析，其食管瘺并頸胸部廣泛感染、積氣伴膿胸符合2022年6月8日交通事故損傷所致的繼發損傷和病變。
5．根據對被鑒定人王某的尸檢及主要器官的法醫病理學檢查結果，其存在閉合性頸部損傷（C6椎體壓縮性骨折，C5-7椎前骨橋及C7椎體前緣骨折），食管瘺并頸胸部廣泛感染、積氣伴膿胸，體表多發軟組織損傷，心外膜出血，冠心病，雙側腎上腺嗜鉻細胞瘤，結合送檢案情、病歷資料及其死亡經過綜合分析，認為被鑒定人王某符合在自身疾?。i椎增生并骨橋形成、冠心病、腎上腺嗜鉻細胞瘤）的基礎上，因交通事故致C5-7椎前骨橋及C7椎體前緣骨折，繼發食管瘺并頸胸部廣泛感染、積氣伴膿胸而最終死于多器官功能衰竭。
6．結合上述死因，被鑒定人王某符合在自身疾?。i椎增生并骨橋形成、冠心病、腎上腺嗜鉻細胞瘤）的基礎上，因交通事故致C5-7椎前骨橋及C7椎體前緣骨折，繼發食管瘺并頸胸部廣泛感染、積氣伴膿胸而最終死于多器官功能衰竭；參照SF/T 0095—2021《人身損害與疾病因果關系判定指南》，交通事故所致損傷為其死亡發生的根本因素，在其死亡過程中起主要作用，參與度為56%～95%。
【鑒定意見】
被鑒定人王某符合在自身疾?。i椎增生并骨橋形成、冠心病、腎上腺嗜鉻細胞瘤）的基礎上，因交通事故致C5-7椎前骨橋及C7椎體前緣骨折，繼發食管瘺并頸胸部廣泛感染、積氣伴膿胸而最終死于多器官功能衰竭；交通事故所致損傷在其死亡過程中起主要作用，參與度為56%～95%。
來源：中國法律服務網
