【案情簡介】
2020年6月23日蘇某以“腸管造瘺術后11月余”為主訴入院，準備行還納手術，6月30日行術前消化道造影檢查后出現呼吸急促、心率加快等癥狀，后經搶救無效死亡。
2019年7月8日，蘇某因“新生兒腹脹、早產兒”入某市婦幼保健院治療，翌日行手術治療，術中診斷壞死性小腸結腸炎、胎糞性腹膜炎等，術后給予對癥支持治療。8月1日經肛門動力檢測提示排便受阻，遂于當日行小腸造瘺術，結合病理結果診斷先天性巨結腸（全結腸型）、小腸造瘺術后等，于8月10日出院。2020年6月23日蘇某入院準備行造瘺口還納手術，其明顯消瘦，營養不良，6月25日實驗室檢查提示血象升高，存在感染。6月30日行消化道造影提示造瘺口遠端小腸明顯擴張，蠕動差，結腸明顯細如胎兒結腸，無蠕動，后患兒突發呼吸急促、心率加快、發熱等癥狀，立即給予對癥處理，7月1日行腹腔穿刺術，但患兒病情進行性加重，查血象提示嚴重感染，終因搶救無效于7月2日死亡。死亡診斷為“膿毒血癥，感染性休克，腸梗阻，腹腔積液，代謝性酸中毒，呼吸性堿中毒，低血糖，高乳酸血癥，低鈉血癥，高鉀血癥，低鈣血癥，回腸造口狀態，先天性全結腸型巨結腸，重度營養不良，貧血”。
【鑒定過程】
1．檢驗方法
按照中華人民共和國公共安全行業標準GA/T 147-2019、GA/T 148-2019及司法部司法鑒定技術規范SF/Z JD0101002-2015，對蘇某進行法醫學尸體解剖。
2．尸表情況
幼兒女性尸體，尸長66cm，發育遲緩，營養差，身形消瘦。尸斑呈暗紅色，分布于體表背側未受壓部位，指壓不褪色。雙眼瞼、球結膜蒼白，未見出血點，角膜高度混濁，口、鼻腔及雙側外耳道內未見異常分泌物。頭面部皮膚未見損傷痕跡，上下齒中切牙均已萌出。頸、項部未見皮膚損傷痕跡。軀干部體表未見損傷痕跡，腹部膨隆，臍部上方見6cm×5cm皮膚暗紅色變，臍部右上方見兩處造瘺口伴小腸露出腹腔外。雙手指甲床略發紺，四肢未見皮膚損傷痕跡，長骨未捫及骨折。肛門及外生殖器未見外傷。
3．尸體剖驗
頭皮未見損傷，帽狀腱膜下未見出血，雙側顳肌未見出血。顱骨未見骨折；硬腦膜外及硬腦膜下均未見出血。全腦重706g，呈輕度腐敗狀，腦膜血管淤血，蛛網膜下腔未見出血，腦回增寬、腦溝變淺，全腦表面及切面未見挫傷、出血，側腦室未見積血，腦底血管未見異常病變。頸部皮下組織及諸肌群未見出血，舌骨、甲狀軟骨及環狀軟骨未見骨折。喉頭未見充血、水腫，喉腔內未見異物，氣管及雙側支氣管腔內見少量淡紅色粘液。胸、腹壁皮下組織及肌肉未見挫傷、出血，胸骨、肋骨未見骨折，雙側胸腔未見異常積液。肝、脾及胃局部與周圍軟組織粘連，腹腔內見少量淡紅色積液，下腹部局部積液呈暗褐色，小腸造瘺口與腹壁粘連緊密，局部可見少量淡黃色膿性分泌物附著，周圍腹壁局部呈灰褐色變，造瘺口通暢。大網膜正常下垂，局部與肝臟下緣粘連。胸、腹腔內各器官位置正常。心：重31g。心包腔見少量暗紅色液體。心外膜光滑，未見出血點，依血流方向打開心臟，心內膜光滑，左、右心室腔未見狹窄、擴張，未見畸形，心肌質地軟，切面呈暗紅色。左心室壁厚0.6cm，右心室壁厚0.2cm；各瓣膜未見異常，各瓣膜周徑測量如下：二尖瓣4cm，三尖瓣5.5cm，主動脈瓣3cm，肺動脈瓣3.1cm。冠狀動脈開口暢，各分支未見異常病變。肺：左肺大小8.5cm×6.5cm×2cm，右肺大小10cm×7cm×2cm。兩肺淤血、水腫，肺膜光滑，表面呈暗紅色，切面呈暗紅色、淤血狀；肺門未見異常。肝、脾、腎、胰腺呈淤血、水腫改變。腸：小腸腸管脹氣、膨隆，局部腸管粘連，不易分離，大腸腸管細如胎兒腸管（以結腸為著），腸系膜淋巴結腫大，腸漿膜尚光滑，局部小腸表面呈暗褐色；剪開腸管，結腸內見少量白色分泌物，小腸造瘺口處管壁增厚，結腸腸壁菲薄，未見潰瘍、出血。
4．組織病理檢查
腦：部分蛛網膜下腔血管淤血，腦實質疏松，神經元內尼氏小體不清，部分神經元嗜酸性變，個別神經元周圍小膠質細胞增多，神經元、血管周圍間隙略增寬，腦實質內小血管淤血，個別小血管內炎癥細胞增多，腦實質未見挫傷、出血等異常病變。心：心內、外膜未見異常，心肌細胞正常，局部心肌排列呈波浪樣，部分心肌灶片狀斷裂、嗜伊紅染色增強，局部心肌溶解性壞死伴炎癥細胞浸潤（以右心為著），心肌間質疏松、水腫，間質小血管淤血，局部小血管內炎癥細胞增多。肺：局部肺膜增厚，部分肺泡腔內見多量嗜伊紅染色水腫液及少量漏出性紅細胞，部分肺泡腔膨脹不全（以兩肺下葉為著）,肺泡隔及肺間質小血管淤血，部分肺間質小血管內炎癥細胞增多，局部肺間質見少量淋巴細胞浸潤；部分支氣管腔內見脫落黏膜上皮細胞、粘液及紅細胞。肝、脾、腎、胰腺淤血水腫，未見明顯炎癥、壞死。小腸：局部漿膜表面見少量纖維樣壞死物附著，黏膜散在炎癥細胞浸潤，黏膜下見灶性炎癥細胞浸潤，局部黏膜變性、壞死及脫落，腺體減少，黏膜下纖維組織疏松，間質小血管淤血。腸系膜淋巴結：被膜未見增厚，淋巴組織反應性增生。結腸：部分黏膜及黏膜下見灶性淋巴細胞浸潤，部分黏膜脫落，局部淺肌層間質見灶性炎癥細胞浸潤，黏膜肌層神經節細胞稀少，間質小血管淤血。腹膜：腹膜結締組織疏松，局部見纖維素、少量壞死物粘附伴灶性炎癥細胞浸潤。腹膜下結締組織散在炎癥細胞浸潤。
5．毒物分析
死者血液和胃內容物中均未檢出常見毒（藥）物成分。
【分析說明】
尸體檢驗發現：死者腹部膨隆，小腸造瘺口與腹壁粘連緊密，局部伴少量淡黃色膿性分泌物附著，周圍腹壁局部呈灰褐色變；小腸腸管積氣、膨隆，局部腸管粘連，不易分離，局部小腸表面呈暗褐色；結腸腸管纖細，腸壁菲薄。鏡下示：小腸局部漿膜表面見少量纖維樣壞死物附著，局部黏膜變性、壞死及脫落，黏膜下纖維組織疏松，小腸及結腸黏膜炎癥細胞浸潤，黏膜下見灶性炎癥細胞浸潤，結腸局部淺肌層筋膜見灶性炎癥細胞浸潤，符合小腸結腸炎的病理學特點。另據病歷資料及影像學片反映，死者因先天性巨結腸（全結腸型）而行小腸造瘺術，伴有小腸結腸炎的病變基礎，其于2020年6月25日入院查血已提示存在感染，行腸道造影后并發感染性休克，終致呼吸、循環功能衰竭死亡。此外，死者多器官小血管內見炎癥細胞增多及間質浸潤，亦符合患兒重癥感染、膿毒血癥等癥狀。另檢見死者多器官淤血，口唇黏膜及雙手指甲床略發紺，符合呼吸、循環衰竭的一般征象。本次組織學檢查未發現其他致死性疾病的病理學改變。
本例死者未檢見致死性機械性損傷及機械性窒息的尸體征象；經毒物檢驗，死者血液和胃內容物中均未檢出常見毒（藥）物成分。故無因上述因素導致死亡的依據。
綜上所述，蘇某的死亡原因符合在先天性巨結腸合并小腸結腸炎的基礎上，于小腸造瘺術后并發感染性休克，終致呼吸、循環功能衰竭。
【鑒定意見】
蘇某符合在先天性巨結腸合并小腸結腸炎的基礎上，于小腸造瘺術后并發感染性休克，終致呼吸、循環功能衰竭死亡。
來源：中國法律服務網
