【案情簡介】
莊某，男，61歲，于2019年3月6日早上8-9點左右，因洋面漁船上做工時致左眼繩索擊傷2天入院?，F病史：患者2天前左眼繩索擊傷后疼痛、視力下降。體格檢查：視力：右眼眼前手動，左眼光感，左眼球結膜充血，角膜下方裂傷長約1厘米，創口虹膜纖維素性滲出粘著，前房淺，可見積血，閃輝（+++），眼底不見。右眼晶體全混濁。診斷：左眼角膜裂傷；眼內炎；虹膜突出；右眼并發性白內障。處理：眼科常規檢查（核實），住院手術治療?；颊呒覍僖筠D上級醫院診治。
浙江某醫院門診病歷（病案號：XXXX）記載：就診時間：2019年3月9日，主訴：左眼繩索擊傷四天復查。體格檢查：左眼見角膜創口已縫合，前房淺，前房積血，晶體混濁，眼底不入，右眼晶體全混濁，眼底不入。診斷：（左）眼球破裂。
浙江某醫院門診病歷（病案號：XXXX）記載：就診時間：2019年3月11日，主訴：左眼術后6天。體格檢查：左眼角膜縫線存，前房積血，眼內不入，右眼瞳孔大，晶體混濁，眼底不入。診斷：（左）眼球破裂。
浙江某醫院門診病歷（病案號：XXXX）記載：就診時間：2019年3月13日，主訴：左眼術后8天復查。體格檢查：左眼角膜縫線存，前房積血，眼內不入，右眼瞳孔大，晶體混濁，眼底不入。診斷：眼球破裂。
浙江某醫院門診病歷（病案號：XXXX）記載：就診時間：2019年3月15日，主訴：左眼術后10天復查。體格檢查：左眼角膜水腫，縫線存，晶體混濁，瞳孔不圓，前房積血，眼內不入，右眼瞳孔大，晶體混濁，眼底不入。診斷：眼球破裂，外傷性白內障。
溫州某醫院門診復診病歷記載：2019年3月18日，主訴：右眼失明，左眼被繩索彈傷十三天。查體：VOD：光感，VOS：光感，光定位不準確。右眼瞳孔對光反射較弱，晶體白色云翳，眼底不入；左眼角膜縫線存在，晶體見白色云翳，虹膜缺損，瞳孔不圓，眼底不入。2019年3月25日、2019年4月8日、2019年5月9日、2019年5月27日、2019年7月5日、2019年9月16日、2019年11月4日多次門診復查。
溫州某醫院杭州院區住院病歷（病案號：XXXX）記載：入院日期：2019年6月2日。主訴：左眼被繩索碰傷后視物不清3個月?，F病史：3個月前在船上捕魚時被繩索碰傷后感左眼疼痛、流血伴視物不清到當地醫院就診，建議轉上級醫院就診?；颊呒凹覍俚秸愣t院診斷為“左眼球破裂傷”，急診行左眼角膜裂傷縫合術，術后定期在門診復查，但仍視物不清，現為行進一步診治。到我院就診后診斷為“左眼晶狀體不全脫位”，建議入院行手術治療。?？茩z查：VAsc：OD：光感，OS：光感。眼壓：OD：10.6mmHg，OS：5.5mmHg。左眼結膜無充血，角膜中央偏下方可見一長約4mm縱形裂傷，縫線在位，傷口密閉欠佳，下方前房幾乎消失，上方前房中深，瞳孔后粘連，下方虹膜萎縮，部分缺失，瞳孔形態欠規則，晶狀體混濁（C5），玻璃體和眼底窺視不清。右眼鼻側球結膜纖維血管組織增生，侵入角膜內2mm，角膜透明，前房深度淺，周邊前方<1/4CT，虹膜紋理清晰，晶狀體前囊皺縮，混濁（C5），玻璃體和眼底窺視不清。輔助檢查：UBM（2019年5月27日，本院）：右眼房角開放；左眼虹膜前粘連、虹膜萎縮，部分房角關閉，睫狀體脫離。UBM（2019年5月13日，本院）：左眼淺前房，晶狀體半脫位。B超（2019年5月27日，本院）：雙眼玻璃體混濁，右眼視網膜脫離，左眼視網膜脫離？，脈絡膜脫離。B超（2019年5月13日，本院）：雙眼玻璃體混濁（性質待定）、后脫離，右眼視網膜脫離。VEP（2019年5月13日，本院）：閃光刺激下，右眼波形分化差，P100波右眼振幅較左眼顯著下降，雙眼峰時相當。診療經過：入院后完善相關眼科檢查，于2019年6月3日靶控聯合麻醉下行“左眼玻璃體切除+晶狀體切除+角膜縫線調整術”，術中切除前段玻璃體及混濁晶狀體，拆除角膜縫線，分離角膜和下方粘連虹膜，角膜傷口重新對位縫合，切除中軸部分及周邊玻璃體，探查眼底見：視網膜平伏，血管走形可，顳側后極部見半環形色素變性病灶，黃斑中心凹反光未見。術后給予抗感染抗炎治療。2019年6月15日出院，出院診斷：左眼晶狀體不全脫位，左眼外傷性白內障，左眼外傷性睫狀體脫離，左眼角膜裂傷縫合術后，左眼視網膜變性，右眼年齡相關性白內障，右眼翼狀胬肉，右眼陳舊性視網膜脫離。
溫州某醫院杭州院區住院病歷（病案號：XXXX）記載：入院日期：2019年6月23日。主訴：左眼玻璃體切除術后視物不清20天。?？茩z查：VAsc：od LP，os FC/BE。眼壓：OD：12.2mmHg OS：5.3mmHg。右眼鼻側球結膜纖維血管組織增生，侵入角膜內2mm，角膜透明，眼前房深度可，房水清，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，藥物性散大約6mm，晶狀體混濁（C5），玻璃體及眼底窺視不清。左眼結膜無充血，角膜中央偏下方可見一長約4mm縱形裂傷，縫線在位，傷口密閉可，余透明，眼前房深度可，房水清，下方虹膜萎縮，部分缺失，瞳孔欠規則，呈豎橢圓形圓，晶狀體缺如，玻璃體及眼底窺視不清。診療經過：入院后完善相關眼科檢查，于2019年6月24日鞍控聯合麻醉下行“左眼玻璃體切除術+左眼剝離（視網膜前膜）+左眼視網膜切開+左眼重水壓平術+左眼視網膜脫離復位術+左眼視網膜激光光凝術+左眼玻璃體腔氣液交換術+左眼玻璃體腔注油術”，術中見左眼角膜縫線在位，角膜傷口愈合可，下方角膜部分血管翳，前房深清，下方虹膜萎縮，晶狀體缺如，上方部分晶體囊膜殘留，術中探查見上方視網膜灰白色隆起，接近累及黃斑，后極部血管拱處環形視網膜脈絡膜萎縮，顳側及下方周邊部可見陳舊性積血，下方鋸齒緣視網膜固定皺褶，切開鋸齒緣視網膜，解除牽拉，注入重水復位脫離的視網膜，行氣液交換，油氣交換，玻璃體腔注入硅油5ml，縫合鞏膜及球結膜切口。術后給予抗感染抗炎治療。2019年6月28日出院，出院診斷：左眼增生性玻璃體視網膜病變，左眼視網膜裂孔，左眼無晶體眼，左眼角膜裂傷縫合術后，左眼玻璃體切除術后，右眼年齡相關性白內障，右眼翼狀胬肉，右眼陳舊性視網膜剝離。
溫嶺某醫院門診病歷（登記號：XXXX）記載：入院日期：2019年11月5日。主訴：雙眼視物不清，要求驗光。體格檢查：雙眼視力光感可疑，右眼角膜透明，晶狀體白色全混濁，眼底不能見，左眼角膜疤痕形成，前房深淺可，瞳孔不圓，眼后段不能見，雙眼視力不能矯正。
【鑒定過程】
1．檢驗方法
按照司法部《法醫臨床檢驗規范》（SF/Z JD0103003-2011）等對被鑒定人進行檢驗。
2．體格檢查
神志清，對答切題，查體合作。雙眼瞼啟閉可，左眼上瞼略下垂，未遮蓋瞳孔，角膜瘢痕形成在位，瞳孔變形，眼后段不能見。右眼角膜透明，晶狀體白色全混濁，眼底不能見。雙眼視力光感，眼球運動尚可。
【分析說明】
根據其受傷史、病歷記載及檢驗情況，分析如下：
1．傷?。ㄒ蚬╆P系鑒定：
被鑒定人莊某2019年3月6日外傷后，2天船靠岸門診查體示：右眼眼前手動，左眼光感，左眼球結膜充血，角膜下方裂傷長約1厘米，創口虹膜纖維素性滲出粘著，前房淺，可見積血，閃輝（+++）；眼底不見；右眼晶體全混濁。門診行角膜創口縫合，傷后3個月門診復診，后因視物不清入院手術治療，于2019年6月3日靶控聯合麻醉下行“左眼玻璃體切除+晶狀體切除+角膜縫線調整術”，術中切除前段玻璃體及混濁晶狀體，角膜傷口重新對位縫合，切除中軸部分及周邊玻璃體；于2019年6月24日行“左眼玻璃體切除術+左眼剝離（視網膜前膜）+左眼視網膜切開+左眼重水壓平術+左眼視網膜脫離復位術+左眼視網膜激光光凝術+左眼玻璃體腔氣液交換術+左眼玻璃體腔注油術”。目前臨床癥狀穩定，遺留雙眼視力盲目四級（光感）。
其左眼眼球破裂及后遺癥（左眼盲目四級）系本次外傷所致，與本次外傷存在直接因果關系。其右眼傷前存在嚴重的年齡相關性白內障、陳舊性視網膜剝離及右眼盲目四級，系本身疾病，與本次外傷無因果關系。
損傷與最終后果的因果關系：被鑒定人傷前存在右眼盲目四級，其雙眼的視功能大部分依靠左眼代償完成，左眼功能占雙眼功能（容貌、視功能）的主要作用，右眼功能占雙眼功能的次要作用（主要體現在容貌方面）。目前外傷致其左眼盲目四級，相當于雙眼視功能大部分喪失。按照傷殘鑒定的一般原則，被鑒定人最終損害后果相當的致殘程度等級為三級傷殘（雙眼盲目四級），但因其右眼盲目四級與本次外傷無因果關系，故不能簡單的按最終損害后果評定致殘程度等級，也不能按左眼的單獨損害后果評定等級（左眼盲目四級為八級傷殘）。本著合理、平衡、相當及殘疾情形相仿的原則，應按損傷與最終后果的因果關系評定傷殘等級，在本案中，被鑒定人左眼外傷是導致雙眼盲目四級的主要因素，右眼本身疾病系次要因素。
2．傷殘程度鑒定：
被鑒定人莊某外傷后，經手術對癥治療，目前臨床癥狀穩定，遺留雙眼盲目四級（光感）。根據殘疾情形相仿原則，其右眼盲目四級后外傷致左眼盲目四級與雙眼盲目四級的嚴重程度大致相仿，適用該條款存在明顯不足，簡單適用左眼外傷致盲目四級也顯失公平。本所綜合考慮被鑒定人本次外傷與最終后果的因果關系（外傷主要，疾病次要）。參照《人體損傷致殘程度分級》5.3.2.2、5.8.2.7、5.5.2.3及附錄A.5五級殘疾的劃分依據之規定，其右眼盲目四級后外傷致左眼盲目四級綜合評定為五級傷殘。
【鑒定意見】
綜上所述，被鑒定人莊某外傷后，診斷為左眼晶狀體不全脫位，左眼外傷性白內障，左眼外傷性睫狀體脫離，左眼角膜裂傷縫合術后，左眼視網膜變性，右眼年齡相關性白內障，右眼翼狀胬肉，右眼陳舊性視網膜剝離等明確。
1．其左眼眼球破裂及后遺癥（左眼盲目四級）系本次外傷所致，與本次外傷存在直接因果關系；右眼傷前存在嚴重的年齡相關性白內障、陳舊性視網膜剝離及右眼盲目四級系本身疾病，與本次外傷無因果關系。右眼盲目四級后左眼外傷致雙眼盲目四級的主要因素系左眼外傷，次要因素系右眼本身疾病。
2．其右眼盲目四級后外傷致左眼盲目四級綜合評定為五級傷殘。
來源：中國法律服務網
