【案情簡介】
2019年1月7日，方某因“腦梗死、冠心病等”入住某醫院，2019年1月13日晚9：40左右，方某發生跌倒墜床事故受傷，現受法院委托，按《人體損傷致殘程度分級》等標準，對方某摔倒行為與其損害后果之間有無因果關系進行鑒定，對其摔倒事故造成的傷殘等級進行鑒定。
【鑒定過程】
（一）病歷摘要
1．2019年1月7日至2019年2月20日住院病歷
入院時情況：患者因“發現右上肢活動不利3天”入院?，F病史：患者3天前無明顯誘因下突發右側肢體活動不利，右上肢不能抬舉，不能活動，右下肢活動同前，上述癥狀持續存在，出現一過性言語不清，右下肢不能抬舉，持續10分鐘左右緩解。查頭顱CT未見出血，急診擬“腦梗死”收住院。入院體檢：神志清，雙側瞳孔0.25cm，對光反射靈敏，頸軟，右側鼻唇溝稍淺，右上肢肌力0級，余肢體肌力5級，腱反射等稱（++），右側巴氏征（+）。
治療經過：入院后完善相關檢查：頭顱CT平掃：右側基底節區軟化灶。兩側基底節區、側腦室旁多發腔隙性腦梗塞。老年性腦改變。顱腦MRI平掃+彌散成像：左側額葉急性梗塞灶，兩側腦室旁、基底節區、半卵圓中心及額葉散在腔隙性腦梗塞，右側基底節區軟化灶形成。老年性腦改變。治療上予抗血小板聚集（阿司匹林）、調脂及穩定斑塊（瑞舒伐他汀鈣）、改善微循環（長春西汀針）、營養神經（腺苷鈷胺針，鼠神經生長因子針）等對癥治療?；颊哂?019年1月13日發生跌倒，頭部著地，查頭顱CT提示頂部巨大血腫，頸椎CT平掃提示樞椎多發骨折，骨科會診后予頸托固定，?？寡“逅幬?，內科保守治療。
出院診斷：腦梗死（定位左側額葉 定性其他原因型）；頭顱血腫；頸椎骨折；系統性紅斑狼瘡；冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；抑郁狀態；尿路感染。
護理記錄單摘要：01-13 21：40 41-44房間傳出叫聲，立即與值班醫生去病房查看，發現41床患者坐倒在地，靠在墻邊，立即與值班醫生將患者扶到床上妥善安置，訴視物模糊伴頭頂部刺痛，查看頭頂部有約5*5cm腫塊，伴波動感，測生命體征平穩?；颊吒嬷麓踩鐜恍⌒乃さ?。長期醫囑單摘要：2019-01-07一級護理，01-12二級護理，01-14特級護理（02-20停止）?！鞍莅⑺酒レ`片”01-07 16：00開始，01-14 07：55停止?！叭鹗娣ニ♀}片”01-07 16：00開始，01-21 17：55停止?！伴L春西汀針”01-07 16：57開始，01-13 23：24停止?！暗貖W司明片” 01-08 16：00開始，01-13 23：26停止。
2．2019年2月21日至2019年3月23日住院病歷
入院時情況：患者因“發現右上肢活動不利50天”入院。
體格檢查：神志清，言語含糊，頸部頸托固定，右側鼻唇溝稍淺，右側肢體肌力2-級，余肢體肌力5級，肌張力正常，腱反射等稱（++），右側巴氏征（+）。
治療經過：治療予抗血小板聚集（阿司匹林02-25 至03-23）、調脂及穩定斑塊（阿托伐他汀鈣03-14至03-23）、改善微循環、營養神經、抗抑郁、抗感染等對癥治療，繼續頭頸胸支具外固定。
出院情況：右側肢體肌力2-級，余肢體肌力5級，右側巴氏征（+）。
3．2019年3月24日至2019年4月26日住院病歷
入院時情況：患者因“發現右上肢活動不利2月余”入院。入院體檢：同上次出院情況。
治療經過：治療方案、措施與上次住院康復治療基本相同。2019年3月30日MRI： 左側頂枕葉急性梗塞灶，伴少許滲血考慮；兩側腦室旁、基底節區多發腔隙性梗塞灶，右側基底節區軟化灶形成，老年性腦改變。2019年4月10日CT：左側額葉低密度區，考慮陳舊性腦梗死可能。左側枕部及右側基底節區軟化灶考慮。兩側側腦室旁、基底節及半卵圓中心區散在腔隙灶，老年性腦改變。
出院情況：右側肢體肌力2級，余肢體肌力5級，右側巴氏征（-）。
4．2019年4月27日～2019年9月5日出院記錄
入院時情況：患者因“發現右上肢活動不利3月余”入院。入院體檢：神志清，言語含糊，對答切題，雙側瞳孔0.35cm，對光反射遲鈍，右側鼻唇溝稍淺，右側肢體肌力2級，余肢體肌力5級，肌張力正常，腱反射等稱（++），右側巴氏征（+）。
治療經過：入院予抗血小板聚集，調脂及穩定斑塊，治療系統性紅斑狼瘡，預防骨質疏松，抗抑郁改善精神癥狀，改善微循環?？祻椭委煟宏P節活動度訓練、運動療法、平衡訓練、電刺激、氣壓回流、針灸等綜合治療。
出院診斷：腦梗死后遺癥 偏癱 言語障礙 認知障礙 中樞性面神經麻痹 日常生活活動受限 社會參與減退；樞椎骨折；陳舊性胸椎壓縮性骨折（T1）；系統性紅斑狼瘡；冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；抑郁狀態；頸椎間盤突出。
出院情況：神志清，言語含糊，對答不切題，雙側瞳孔0.25cm，對光反射靈敏，右側鼻唇溝稍淺，伸舌不配合，頸部頸托固定。右上肢肌力I級，右下肢肌力III級，右側肢體深淺感覺減退，右側巴氏征陽性。右側指鼻試驗、跟膝脛試驗不能完成，坐位平衡1級，站立平衡0級，洼田飲水試驗2級。
（二）法醫學檢驗
1．適用標準
《人體損傷致殘程度分級》（2017年7月1日起施行）。
2．檢驗方法
《法醫臨床檢驗規范》（SF/Z JD0103003-2011）；
《法醫臨床影像學檢驗實施規范》（SF/Z?JD0103006-2014）。
3．檢驗儀器
叩診錘、X線膠片觀片燈等。
4．體格檢查
家屬輪椅推入檢查室，神清，言語含糊不清，認知可，查體合作。
頭顱無畸形，頸軟，頸項壓痛（-），活動可。胸腹（-），腰背（-）。左側肢體肌力V級，肌張力正常，右側肢體肌力II級，右膝腱反射亢進，左側正常，右側巴氏征（+），左側巴氏征（-）。余未見明顯異常。
5．閱片所見
2019年1月7日顱腦CT電子影像片（片號CTXXXX）示：右側基底節區軟化灶，兩側基底節區、側腦室旁多發腔隙性腦梗塞，老年性腦改變。
2019年1月9日顱腦MRI電子影像片（片號MRXXXX）示：左側額葉急性梗塞灶，兩側腦室旁、基底節區、半卵圓中心及額葉散在腔隙性腦梗塞，右側基底節區軟化灶形成，老年性腦改變。
2019年1月10日頸部CTA增強掃描電子影像片（片號CTXXXX）示：右側頸總動脈分叉處混合斑塊，左側頸總動脈分叉處鈣化斑塊。附見：頸1-7椎體、胸1椎體及附件未見明顯骨折征象。
2019年1月13日顱腦CT電子影像片（片號CTXXXX）示：頂部巨大頭皮血腫，右側基底節區軟化灶，兩側基底節區、側腦室旁及半卵圓區多發腔隙灶，老年性腦改變。未見顱骨骨折及腦實質損傷、出血征象。
2019年1月14日頸椎CT片2張（片號CTXXXX）示：樞椎多發骨折伴局部輕微壓縮，骨折斷面邊緣銳利，齒突到寰椎側塊間距不等；胸1椎體壓縮性骨折，壓縮程度未達1/3。
2019年1月16日顱腦CT電子影像片（片號CTXXXX）示：頂部頭皮血腫范圍稍擴大，兩側基底節區、側腦室旁多發腔隙灶。未見顱骨骨折及腦實質損傷、出血征象。
2019年3月8日頸椎MRI片2張（片號MRXXXX）示：樞椎、胸1椎體T2壓脂序列呈高信號，頸3/4、4/5、6/7椎間盤膨出、頸5/6椎間盤突出伴椎管狹窄，頸髓未見異常信號。
2019年3月29日顱腦MRI片3張（片號MRXXXX）示：左側頂枕葉急性梗塞灶，伴少許滲血考慮，兩側腦室旁、基底節區多發腔隙性梗塞灶，右側基底節區軟化灶形成，老年性腦改變。
2019年4月11日頸椎CT電子影像片（片號CTXXXX）示：樞椎骨折未完全愈合，骨折線仍可見；胸1椎體骨折骨痂生長，壓縮程度未達1/3。
2019年8月28日頸椎CT電子影像片（片號CTXXXX）示：樞椎骨折骨性愈合，胸1椎體骨折骨痂形成，椎體壓縮部分高度基本恢復，壓縮程度未達1/3。
【分析說明】
根據現有鑒定材料，結合本中心鑒定人檢驗所見，綜合分析認為：
（一）因果關系鑒定
1．被鑒定人方某于2019年1月7日因“發現右上肢活動不利3天”住院治療，臨床診斷：腦梗死，冠心病等。1月13日21時40分許不慎從病床上墜地，其外傷史明確且與護理記錄相互印證。傷后即行頭顱CT片檢查示頂部巨大頭皮血腫，次日行頸椎及上段胸椎CT檢查示樞椎多發骨折、胸1椎體壓縮性骨折，傷前頸部CTA附見頸1-7椎體、胸1椎體無骨折征象。據此分析頭皮血腫、樞椎及胸1椎體骨折為本次摔倒外力完全作用所致，與摔倒事故存在直接因果關系。
2．被鑒定人以“腦梗死”住院，入院前曾出現一過性言語不清，右下肢不能抬舉之癥狀。入院時查體見右側鼻唇溝稍淺，右上肢肌力0級，右側巴氏征（+）。1月9日顱腦MRI示左側額葉急性梗塞灶，兩側腦室旁、基底節區、半卵圓中心及額葉散在腔隙性腦梗塞，右側基底節區軟化灶形成，老年性腦改變。摔傷后多次復查頭顱CT除頭皮血腫外，未見顱骨骨折及腦實質損傷出血征象；復查頸部MRI示頸髓未見異常信號。3月29日顱腦MRI示左側頂枕葉急性梗塞灶伴少許滲血。本次摔傷后臨床對原治療方案進行了部分調整，對抗血小板聚集、調脂及穩定斑塊用藥短時間停用，從治療效果看，右上肢肌力由0級恢復至II級，同時對腦梗塞其他后遺癥起到了預防和治療作用，因此，臨時調整治療方案對治療效果無實質影響?，F法醫學查體結合專家會診見右側輕度面舌癱，言語表達不流利，右側肢體肌力II級，右膝腱反射亢進，右側巴氏征（+）。其目前右側偏癱及語言功能障礙，符合腦梗死引發病灶對側肢體偏癱的發生、發展與轉歸病理機制，系自身疾病腦梗死之后遺癥，與摔倒事故無因果關系。
（二）傷殘等級鑒定
目前為傷后1年半余，傷情穩定，符合鑒定時機。復閱其傷后影像資料CT示樞椎多發骨折伴局部輕微壓縮，骨折斷面邊緣銳利，胸1椎體壓縮性骨折，壓縮程度未達1/3；復查見樞椎骨折骨性愈合，胸1椎體骨折骨痂形成，壓縮高度基本恢復，壓縮未達1/3?，F法醫學查體見頸項壓痛（-），活動可。依照《人體損傷致殘程度分級》5.9.6.2）“脊柱、骨盆及四肢損傷：一椎體并相應附件骨折，經手術治療后；二椎體壓縮性骨折”之規定，構成人體損傷九級殘疾。
【鑒定意見】
1．被鑒定人方某于2019年1月13日外傷致頭皮血腫、樞椎及胸1椎體骨折，與摔倒事故存在直接因果關系；右側偏癱及語言功能障礙，系自身疾病腦梗死之后遺癥，與摔倒事故無因果關系。
2．被鑒定人方某摔傷致樞椎多發骨折伴局部輕微壓縮，胸1椎體壓縮性骨折（壓縮未達1/3），鑒定為人體損傷九級殘疾。
來源：中國法律服務網
