【案情簡介】
吳某，男，55歲，于2017年12月16日13時25分許，頭部、胸部、右小腿部外傷疼痛1小時入院。?？茩z查：神志清，痛苦面容，兩瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，胸壁右側季肋區壓痛，兩肺呼吸音粗，心音中等，腹平，未見腸型及蠕動波，腹壁軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛，無反跳痛，移動性濁音陰性。右下肢無畸形，右小腿略腫壓痛，局部多處擦傷，右膝、踝關節活動可，肢端血運可。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：2017.12.16，本院急診CT（CT319367）示：“頭顱CT平掃顱內未見明顯異常。右肺中葉小片增殖灶考慮”。X線片（X353629）示：右側脛腓骨中上段未見明顯異常X線征象。右腓骨下段骨折考慮。診治經過：入院后查CT提示：右肺中葉增殖灶考慮、兩下肺膨脹不全，右側胸腔少量積液、右側第10肋骨見結節狀混雜密度影，考慮良性病變，右側第6-8前肋骨折考慮。入院后予以石膏外固定，抗感染、改善微循環等補液對癥治療。2017年12月29日出院。出院診斷：1.右脛腓骨骨折，2.頭部外傷，3.胸部損傷、肋骨骨折。
XX某醫院住院病歷（住院號碼：50091533）記載：入院日期：2018年5月2日。主訴：右下肢腫脹5月?，F病史：患者于5月前因車禍造成“右下肢脛腓骨骨折”后，開始出現右下肢腫脹，以小腿為重，伴有酸脹感，呈持續性，無肢體麻木，無皮膚潰爛，當時腫脹、疼痛不劇烈，起病后至溫嶺骨傷科醫院就診，擬“脛腓骨骨折”擬外固定、消腫等對癥處理。起病以來，右下肢腫脹持續存在，逐漸行走困難，無皮膚水泡形成，無周邊放射痛，1周前至臺州骨傷醫院查雙下肢血管B超示“右側脛后靜脈血栓形成，右側腘靜脈及左側靜脈脛后靜脈血栓形成，管腔不全栓塞，余雙下肢深靜脈血流通暢，未見明顯血栓。余雙下肢動脈血流通暢，未見明顯異?！?。收住入院。?？茩z查：右下肢腫脹明顯，以小腿為重，無張力水泡形成，無皮膚顏色發紅，無青紫，無潰爛，伴患肢皮膚溫度升高，無壓痛。左下肢股動脈搏動++，左腘動脈搏動++，左足背動脈搏動++，右下肢股動脈搏動++，右腘動脈搏動++，右足背動脈搏動++。住院期間輔助檢查：（2018-5-4）雙下肢B超示：右側下肢深靜脈顯影不佳，經側支回流，右下肢淺靜脈曲張。治療經過：入院后予抗凝、活血等對癥支持治療，并予完善下肢深靜脈順行造影：右腓靜脈、腘靜脈、股靜脈下段未見顯影，周圍較多側支形成，股靜脈上段、髂靜脈、下腔靜脈通暢，未見充盈缺損。于2018年5月7日出院。出院診斷：1.右下肢靜脈血栓形成;2.脛腓骨干陳舊性骨折;3.右手掌指離斷再植術后狀態。
【鑒定過程】
1．檢驗方法
按照司法部《法醫臨床檢驗規范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法醫臨床影像學檢驗實施規范》（SF/Z JD0103006-2014）等對被鑒定人進行檢驗。
2．體格檢查
稍跛行入室，神志清，對答切題，查體合作。自述右小腿及足背感覺麻木。右小腿中段前側見一5.0cm×3.0cm的損傷疤痕區，中段內側見一8.0cm×4.0cm的損傷疤痕區；右小腿及右踝關節處明顯腫脹，指壓凹陷，恢復緩慢，踝關節活動可，肢端血循、感覺、活動尚可。四肢肌力、肌張力正常。
3．閱片所見
1張X片（2017.12.17，NO：X353683，溫嶺市某醫院）：右脛腓骨下段骨折，斷端未見移位，骨折線清晰，周圍軟組織腫脹。
1張右下肢深靜脈造影（2018.5.3，NO：15986171，臺州某醫院）：右側下肢深靜脈顯影不佳，經側支回流，右下肢淺靜脈明顯增粗、扭曲，血流緩慢。提示：右側下肢深靜脈顯影不佳，經側支回流，右下肢淺靜脈曲張。
【分析說明】
根據基本案情、資料摘要、影像資料，結合本所法醫檢驗所見，綜合分析如下：
1．因果（傷?。╆P系評定：
被鑒定人吳某交通事故致右脛腓骨骨折明確。傷后5月余右下肢腫脹持續存在，逐漸行走困難，雙下肢血管B超提示右下肢靜脈血栓形成。下肢靜脈血栓系指靜脈血液在下肢深靜脈血管內的凝結，血栓形成的三大因素是靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態。（1）其右脛腓骨骨折后行外固定制動，右小腿活動受限，肌肉處于松弛狀態、下肢靜脈舒張，可致使血流緩慢和淤滯。（2）骨折創傷后，可致靜脈血管內血小板應激性升高，釋放凝血因子，血液粘附性增強，使血液呈高凝狀態。（3）其右小腿血栓形成于右小腿骨折處周邊靜脈，有直接外力作用的損傷基礎。綜上所述，本所認為被鑒定人吳某右脛腓骨骨折、右下肢靜脈血栓形成與交通事故存在直接因果關系。
2．傷殘程度鑒定：
被鑒定人吳某右脛腓骨骨折、右下肢靜脈血栓形成等明確，予保守治療?，F臨床癥狀穩定，遺留右小腿腫脹?，F本所法醫檢見：稍跛行入室，右小腿見損傷疤痕區，右小腿及右踝關節處明顯腫脹，指壓凹陷，恢復緩慢，踝關節活動可。根據《人體損傷致殘程度分級》5.10.6.14）之規定，其損傷后遺癥：肢體重要血管循環障礙，影響功能（右下肢靜脈血栓形成，遺留右下肢腫脹明顯）構成十級傷殘。
【鑒定意見】
綜上所述，1.被鑒定人吳某右脛腓骨骨折、右下肢靜脈血栓形成與交通事故存在直接因果關系。2.其損傷后遺癥：肢體重要血管循環障礙，影響功能（右下肢靜脈血栓形成，遺留右下肢腫脹明顯）構成十級傷殘。
來源：中國法律服務網
