【案情簡介】
2018年4月15日9時10分許，王某某因交通事故受傷。王某某傷后經多家醫院住院治療，診斷為右側頸內動脈海綿竇瘺、右肩胛骨骨折、鎖骨骨折、右側肋骨多發性骨折等，現傷情基本穩定?，F因處理事故需要，委托人委托本中心，依照最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部共同發布的于2017年1月1日起施行的《人體損傷致殘程度分級》標準，對其進行致殘程度鑒定，并對其頸內動脈海綿竇瘺與本次交通事故之間的傷病關系進行鑒定。
病史資料：
1．王某某的XX市通用門診病歷
2018年4月15日10時，王某某因“車禍致全身多處疼痛1小時”就診。查體見：精神軟，全身皮膚以頭部、右手肘裂傷為主，頭部可見一約5.0cm傷口，有出血。輔助檢查：DR：右側多發肋骨骨折，伴右側胸壁皮下氣腫，右側氣胸不能除外，疑似右側肩峰透亮線，左跟骨后部形態欠規則。胸部CT：右側多發肋骨骨折伴右側液氣胸，右肺多發挫傷，右側胸壁氣腫，右側肩胛骨骨折。頭顱CT：兩側顳頂部頭皮下軟組織腫脹積氣。
2．王某某的某某區醫院出院記錄（住院號XXXX）
2018年4月16日，王某某住院治療。查體：急性痛苦貌，右顳頂部見8.0cm挫裂傷（已清創縫合），右耳裂傷已縫合，右肩部壓痛明顯，右側胸壁壓痛（+），胸廓擠壓征（+），局部可及明顯骨擦音及捻發音，雙側語顫不對稱，右側叩診鼓音，左肺叩診清音，聽診左肺呼吸音粗，右肺呼吸音輕，右髖關節、雙小腿、足部有多處挫擦傷及肌肉軟組織挫傷。入院后完善相關檢查，于2018年4月18日行“右側肋骨骨折切開復位內固定術+胸腔探查術+胸腔閉式引流術”，術中見：胸膜破裂，胸膜破口可見血性液體和氣體溢出，右下肺不張，吸引出陳舊性胸水約300ml，右側3-5肋骨骨折，肋骨斷端均錯位明顯，第5前肋斷端錯位明顯，第6肋斷端位置尚可。術后予以止痛、抗感染、補液等對癥治療。于2018年4月23日出院，出院診斷：右側血氣胸、肺挫傷、右側多發肋骨骨折、皮下氣腫、右側肩胛骨骨折、左側胸腔積液、右鎖骨肩峰端骨折、右顳頂部頭皮裂傷（已縫合）、右耳廓裂傷（已縫合）、全身多處皮膚挫擦傷、全身多處軟組織挫傷。
3．王某某的某某市A醫院出院記錄（住院號XXXX）
2018年4月23日，王某某因“右肩背部及胸部腫痛、活動受限8天”入院。查體：右肩部及胸部腫脹明顯，右側頭皮、右側耳朵不規則皮膚裂傷，已縫合，全身多處皮膚挫傷，右肩部及胸部壓痛明顯、叩擊痛，右肩關節活動明顯受限。入院后完善相關檢查，予以抗感染、消腫等對癥治療。眼科會診考慮右眼視網膜挫傷，予以眼部抗炎治療。于2018年5月5日出院，出院診斷：右肩胛骨骨折、右鎖骨肩峰端骨折考慮、右側肋骨多發性骨折、肺部感染、頭皮裂傷、全身多處皮膚挫裂傷、肺挫傷、右肺液氣胸、右眼視網膜挫傷、右眼上瞼下垂。出院情況：右眼視物仍模糊，右眼上瞼下垂。出院醫囑建議眼科進一步診治。
4．王某某的某某市B醫院出院記錄（住院號XXXX）
2018年5月4日，王某某因“外傷后右眼突伴疼痛20天”入院。查體：右側瞳孔直徑3.0mm，對光反射遲鈍，右側眼球活動受限，眼球外突固定，球結膜充血水腫，眼部聽診可及吹風樣雜音。入院后完善相關檢查，2018年5月5日頭顱CTA三維重建示：雙側頸內動脈海綿竇段、海綿竇同時顯影，海綿竇增寬，以右側為著，海綿竇明顯強化，右側眼上靜脈亦可見動脈期顯影，走行略迂曲，管徑增粗，大腦動脈環及兩側大腦前動脈、中動脈、后動脈及基底動脈及其主要分支未見明顯擴張、狹窄及瘤樣病變。診斷為右側頸內動脈海綿竇瘺，建議DSA。于2018年5月7日行“右側頸內動脈海綿竇瘺onyx+彈簧圈介入栓塞術”，術中見：DSA檢查結果示：右側頸內動脈海綿竇瘺，右側頸內動脈系統顯影少，向眼靜脈、巖下竇及海綿間竇回流。術中瘺口予以完全栓塞，術后予以營養神經等對癥治療，眼突及眼球活動明顯好轉?；颊?2、14殘根，口腔科予以拔除。出院診斷：右側頸內動脈海綿竇瘺、肋骨骨折、鎖骨骨折、肩胛骨骨折、12、14殘根拔除。出院情況：眼突治愈，右眼瞼上抬正常，右眼球活動外展稍受限，余各方向活動良好。
【鑒定過程】
1．檢查方法
SF/Z JD0103003-2011《法醫臨床檢驗規范》及SF/Z JD0103006-2014《法醫臨床影像學檢驗實施規范》。
2．檢查所見
被鑒定人步行入室，神志清，精神可，一般情況可，查體合作。頭頂部輕壓痛，面部無殊，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，右眼視力粗測可，右眼上瞼上抬可，右眼球各向轉動到位。頸軟，活動可。右側腋下見一長為7.5cm條狀疤痕，其下見一長為3.0cm條狀疤痕，胸廓擠壓痛陽性，胸廓對稱，無壓痛，呼吸平穩。右肩關節壓痛陽性，右肩關節活動障礙，右肩關節活動度：前屈上舉95°（對側170°）、后伸35°（對側50°）、外展上舉100°（對側170°）、內收35°（對側35°）、水平位內旋40°（對側90°）、水平位外旋70°（對側90°）。余肢體關節活動可。自述：仍稍有頭痛頭暈，視物模糊，右眼眶周感覺減退，右肩仍有疼痛，活動受限，外傷后一段時間出現“右眼突”，情況呈現進行性加重。
3．閱片所見
某某區醫院2018年4月15日的CT片2張示：右側第3、5前肋骨皮質扭曲，右側第5、6腋肋骨質斷裂，斷端錯位明顯。
某某市A醫院2018年4月24日的CT片1張示：右鎖骨肩峰端骨皮質不連續，骨折線清晰，斷端對位尚可；右肩胛骨骨質斷裂，斷端銳利，分離、錯位明顯，見游離骨碎片。
某某市B醫院2018年5月5日的電子CT片1份示：海綿竇增寬，以右側為著，右側眼上靜脈明顯增粗，右側眼球明顯突出。
某某市C醫院2018年7月3日的CT片4張示：右側第2、5、6前肋，第2腋肋，第3、4后肋骨折后改變，斷端對位尚可，局部見骨痂形成；右側第3-5腋肋內固定術后改變，內固定在位。
某某市C醫院2018年12月22日的MRI片3張示：右肩關節對位欠佳，肱骨大小結節可見斑片狀長T1長T2信號影，邊界模糊，岡上肌肌腱、肱二頭肌長頭肌腱信號增高，形態欠連續，肩胛下肌腱腫脹，信號增高，關節腔及周圍滑膜囊少量積液征象，右肩前上盂唇撕裂，右側肩峰關節骨質增生。提示：右側肩峰撞擊綜合征伴關節對位欠佳，肱骨主干上移，前上盂唇撕裂，右肩岡上肌肌腱完全撕裂，肱二頭肌長頭肌腱部分撕裂，肩胛下肌腱損傷。
【分析說明】
根據委托人提供的現有材料，包括可采用的外部信息資料（摘錄的病史及影像資料），結合本所鑒定人檢驗所見，分析如下：
王某某于2018年4月15日因交通事故受傷，入院查體“急性痛苦貌，全身皮膚以頭部、右手肘裂傷為主，頭部可見一約5.0cm傷口有出血，右顳頂部挫裂傷，右耳裂傷已縫合，右肩部壓痛明顯，右側胸壁壓痛（+），胸廓擠壓痛（+），局部可及明顯骨擦音及捻發音，雙側語顫不對稱，右側叩診鼓音，左肺叩診清音，聽診左肺呼吸音粗，右肺呼吸音輕”等表現，證實其頭部、右肩部、右側胸部等外傷史明確。復讀其傷后影像學片見“右側肩胛骨粉碎性骨折、右鎖骨肩峰端骨折、右側3、5、6肋骨折”等，符合新鮮損傷的影像學改變。王某某傷后經“右側肋骨骨折切開復位內固定術+胸腔探查術+胸腔閉式引流術”等治療，后復查CT明確右側2-6肋骨骨折，后期復查MRI片可見右側肩袖損傷，且損傷情況較為嚴重。結合術中所見及本次活體檢查所見，認為王某某因交通事故致右側肩胛骨粉碎性骨折、右鎖骨肩峰端骨折、右側2-6肋骨骨折、右肩袖損傷等的事實可予以認定，與本次交通事故存在直接因果關系。
王某某在XX區人民醫院住院期間并未有右眼眼突的病歷記載，經行胸部急診手術等對癥治療后，于2018年5月23日即轉至寧波市某A醫院對癥治療，住院期間因“右眼視物仍模糊，右眼上瞼下垂”等癥行眼科會診，后于2018年6月4日主訴“外傷后右眼突伴疼痛20天”轉至寧波市某B醫院住院治療，入院查體見“右側瞳孔直徑3.0mm，對光反射遲鈍，右側眼球活動受限，眼球外突固定，球結膜充血水腫，眼部聽診可及吹風樣雜音”等體征，符合頸內動脈海綿竇瘺的臨床體征，且根據病史記載，癥狀逐漸進展，呈進行性加重趨勢。王某某經頭顱CTA檢查，復讀可見“海綿竇增寬，以右側為著，右側眼靜脈明顯增粗，右側眼球明顯突出”等改變，證實其右側頸內動脈海綿竇瘺的事實。6月7日DSA檢查進一步證實“右側頸內動脈海綿竇瘺”的診斷，術中經onyx+彈簧圈栓塞瘺口，術后眼突恢復，眼瞼上抬正常，眼球活動明顯好轉，符合頸內動脈海綿竇瘺的愈合轉歸。王某某術后見口腔內12、14殘根，予口腔科拔除。
綜上，王某某頭面部存在外傷史，且解剖位置上，口腔內牙齒斷裂位置接近海綿竇區域，本次外傷后較短時間即出現眼突、眼球轉動受限、眼瞼下垂等頸內動脈海綿竇瘺的典型癥狀，時間上符合外傷后頸內動脈海綿竇段損傷后出現該部位瘺口的情形，考慮頸內動脈海綿竇瘺以外傷發生率（75%）居多，被鑒定人王某某本次亦未發現頸內動脈存在自身病變的情形，故綜合認為其右側頸內動脈海綿竇瘺與本次交通事故外傷存在直接因果關系，排除在本次交通事故外傷后再次頭部外傷的前提下，外傷為完全作用。
王某某本次外傷致右側頸內動脈海綿竇經栓塞術治療后，目前傷情穩定，右眼功能未見明顯異常，因損傷的血管位置為右側頸內動脈海綿竇段，頸內動脈系大血管，故根據我國《人體損傷致殘程度分級》標準附則6.1條及附錄A.8條之規定，比照該標準第5.8.3.7條“心臟或者大血管修補術后”之規定，評定其致殘程度為八級。
王某某因故受傷致右側肩胛骨粉碎性骨折、右鎖骨肩峰端骨折、右肩袖損傷，經住院對癥治療后，目前傷情穩定，但仍遺留右肩關節活動障礙，系本次右肩部外傷所致后遺癥。根據本次檢查結果計算，其右肩關節活動功能喪失達30.3%，故依照我國《人體損傷致殘程度分級》標準第5.10.6.11）條之規定，評定其致殘程度為十級。
【鑒定意見】
1．如王某某排除在本次交通事故外傷后再次頭部外傷的前提下，其右側頸內動脈海綿竇瘺與本次交通事故外傷存在直接因果關系，外傷為完全作用。
王某某本次外傷致右側頸內動脈海綿段損傷后出現海綿竇瘺經栓塞術治療后的致殘程度為八級。
王某某本次外傷致右鎖骨肩峰端骨折、右肩胛骨粉碎性骨折、右肩袖損傷等，后遺右肩關節功能障礙，已構成人體損傷十級殘疾。
來源：中國法律服務網
