【案情簡介】
2019年6月30日22時50分，張某因交通事故受傷。張某傷后在某區人民醫院急診攝片后即轉至市某醫院住院治療，診斷為左側頸內動脈假性動脈瘤、左側顳極硬膜外小血腫、左側眼眶壁多發骨折等?，F因事故處理需要，委托單位委托本中心，根據現有的鑒定材料，依照最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部共同發布于2014年1月1日起施行的《人體損傷程度鑒定標準》，對其張某左側頸內動脈假性動脈瘤與交通事故的因果關系及損傷程度進行鑒定。
病史資料：
1．據張某2019年7月1日某區人民醫院急診頭顱CT平掃檢查報告單（0時7分報告）記載：左側顳極硬膜外小血腫，顱內少量積氣，左側上頜竇前壁、外側壁、左眼眶下壁、內、外側壁、左側顴弓骨折，左側上頜竇、篩竇、蝶竇積血。
2．據張某2019年7月1日某區人民醫院急診頭顱CT平掃檢查報告單（3時11分報告）記載：左側顳極硬膜外小血腫，顱內少量積氣，左側上頜竇前壁、外側壁、左眼眶下壁、內、外側壁、左側顴弓骨折，左側上頜竇、篩竇、蝶竇積血。以上對照前次CT，大致相仿。
3．據張某的某市某醫院首次病程記錄及術后首次病程記錄（住院號XXXX）記載：2019年7月1日，張某因“車禍致左眼視力喪失15小時”入院?，F病史：15小時前騎電瓶線與電瓶車相撞，頭撞至左車把手，當即感頭痛頭暈、頭面部出血，左眼視力喪失，遂急診于某區人民醫院就診，查頭部CT：左側顳極硬膜外小血腫，顱內少量積氣，左側上頜竇前壁、外側壁、左眼眶下壁、內外側壁、左側顴弓骨折，左側上頜竇、篩竇、蝶竇積血。予心電監護、吸氧、補液、止血、抗感染、預防破傷風及清創縫合等對癥處理?，F患者為求進一步治療來我院，門診擬“左側視神經損傷”收住入院。查體：左眼上下眼瞼腫脹、裂傷，已清創縫合，雙瞳孔直徑3mm，左眼直接對光反射消失，間接對光反射存在，右眼對光反射靈敏，左眼視力喪失，右眼視力粗測近視，雙眼各向活動正常，未見眼震，雙側額紋鼻唇溝對稱，口角無歪斜，伸舌居中張口無受限或偏斜，頸軟，四肢肌力V級，肌張力無明顯增減，雙側Babinski’s征（-）。輔助檢查：2019年7月1日某區人民醫院頭部CT：左側顳極硬膜外小血腫，顱內少量積氣，左側上頜竇前壁、外側壁、左眼眶下壁、內外側壁、左側顴弓骨折、左側上頜竇、篩竇、蝶竇積血。2019年7月1日某區人民醫院雙側肋骨CT：兩側肋骨未見明顯骨折。2019年7月1日某區人民醫院腹部B超：未見明顯異常。入院后于2019年7月3日行“左側神經內鏡下經鼻腔視神經管減壓術+腦血管造影術+左側頸內動脈閉塞及左側頸內動脈假性動脈瘤栓塞術+（中后鼻孔棉片取出術+膨脹海綿填塞術）”，術中內鏡下切開鉤突、篩泡、中后組篩竇，即可見前顱底骨折明顯及視神經管隆起及骨折、篩竇內積血明顯，去除球后部分眶紙板減壓視神經眶口，在去除后組篩竇粘膜時出現大量新鮮動脈性出血，頸內動脈破裂不能排除，分別行正側位造影攝片及左側頸內動脈壓迫后造影攝片，顯示左側頸內動脈假性動脈瘤破裂出血（BOT試驗提示右側頸內動脈系統代償良好、后循環亦有代償），造影顯示左側頸內動脈閉塞。術后予擴容、補液、營養神經等對癥治療。初步診斷：左側視神經損傷，左側顳極硬膜外小血腫，左側眼眶骨折，左側顴骨骨折，頭面部多發外傷。
【鑒定過程】
本中心鑒定人員于某年7月10日在某市某醫院住院部XX床對被鑒定人張某進行法醫臨床活體檢查。
1．檢查方法：
SF/Z JD0103003-2011《法醫臨床檢驗規范》及SF/Z JD0103006-2014《法醫臨床影像學檢驗實施規范》。
2．所用儀器設備：
鋼直尺（編號XXXX）、閱片燈（編號XXXX）、數碼相機（編號XXXX）。
3．檢查所見：
被鑒定人平躺于床上，一般情況可，查體合作。左眼瞼上方見約6.5cm創痕，左眼瞼下方見約5.0cm創痕，縫線存，血痂仍在位，左眼周圍淤青、腫脹，左眼鞏膜可見淤血，左眼瞳孔圓，直徑與對側相同，對光反射存，視力檢測無法配合，左眼球各向轉動尚可。頸軟，活動可。胸廓對稱，呼吸平穩，無壓痛，腹平軟，無壓痛，腹壁反射存。右上肢肌力5級-，肌張力正常，余肢體肌力正常。自述左眼完全看不到東西，光感也有沒有，右眼視力可以。
4．閱片所見：
某區人民醫院2019年6月30日23時58分頭顱電子CT片1份（CTXXXX）示：左側顳極顱板下見小梭形高密度影，周邊見少許氣體影，提示硬膜外小血腫伴顱內積氣，骨窗示左側上頜竇前壁、外側壁、左眼眶下壁、內、外側壁及左側顴弓骨折，骨折線清晰，斷端銳利，有碎骨片分離，左側上頜竇、篩竇、蝶竇內見高密度影，提示積血。
2019年7月1日3時0分頭顱電子CT片1份（CTXXXX）示：與前片相比，情況相仿。某市某醫院2019年7月1日的眼眶平掃電子CT片1份（CTXXXX）示：左眼眶內外下壁、左上頜竇多壁、左顴弓、左蝶竇上壁骨折伴左篩竇、左蝶竇、左上頜竇積血，左眼眶周軟組織腫脹，右側上頜竇少量積液。
2019年7月1日的頭顱平掃電子CT片1份（CTXXXX）示：兩側大腦半球對稱，左側顳部顱板下見小弧形稍高密度影，提示左側顳部硬膜外小血腫，腦實質內未見異常密度影，各腦室、腦池、腦溝大小形態可，中線結構居中，顱蓋骨未見明顯骨折，附見左側眶內外下壁、上頜竇多壁、顴弓、蝶竇上壁及篩竇房間隔骨折伴左側篩竇、蝶竇、上頜竇積血，左側眼內直肌腫脹、眶周軟組織腫脹，右側上頜竇少量積液影。
2019年7月2日頭顱CTA電子掃描1份（CTXXXX）示：右側大腦中動脈M1段起始處呈窗變異，右側椎動脈較對側細小，右側大腦后動脈P1段發育細小，同側后交通動脈增粗延續為P2段，余雙側大腦前、中動脈和前交通動脈形態基本正常，附見上矢狀竇前部未見造影劑填充，提示血栓形成可能。
張某2019年7月3日術中左側頸內動脈正側位血管造影片1張（CTXXXX）示：左側頸內動脈大腦段假性動脈瘤破裂出血。
2019年7月3日的頭顱平掃電子CT片1份（CTXXXX）示：左側頸內動脈栓塞術后，顱底可見高密度影，腦溝及腦池見高密度影，提示蛛網膜下腔出血。
2019年7月5日的頭顱平掃電子CT片1份（CTXXXX）示：蛛網膜下腔少量出血較前片有所吸收，左顳部硬膜外小血腫較前片未見明顯變化。
【分析說明】
2019年6月30日22時50分，張某因交通事故受傷，傷后在某區人民醫院急診攝頭顱CT片，診斷為“左側顳極硬膜外小血腫，顱內少量積氣，左側上頜竇前壁、外側壁、左眼眶下壁、內、外側壁、左側顴弓骨折，左側上頜竇、篩竇、蝶竇積血”，復閱該片及其后復查片，認為上述診斷成立，符合新鮮損傷改變。其后，張某主訴“車禍致左眼視力喪失15小時”轉至某市某醫院住院治療，入院查體見“左眼上下眼瞼腫脹、裂傷，已清創縫合，雙瞳孔直徑3mm，左眼直接對光反射消失，間接對光反射存在，右眼對光反射靈敏，左眼視力喪失，右眼視力粗測近視，雙眼各向活動正常，未見眼震，雙側額紋鼻唇溝對稱，口角無歪斜，伸舌居中張口無受限或偏斜，頸軟，四肢肌力V級，肌張力無明顯增減，雙側Babinski’s征（-）”等體征，證實其左眼眶部外傷明確，未出現神經系統癥狀和體征。入院后復查眼眶部CT片，可見“左眼眶內外下壁、左上頜竇多壁、左顴弓、左蝶竇上壁骨折伴左篩竇、左蝶竇、左上頜竇積血，左眼眶周軟組織腫脹”，上述損傷與本次交通事故直接相關。
張某在本次外傷后行“左眼視神經管減壓術”，去除球后部分眶紙板減壓視神經眶口，在去除后組篩竇粘膜時出現大量新鮮動脈性出血，隨即行正側位造影攝片及左側頸內動脈壓迫后造影攝片，顯示左側頸內動脈假性動脈瘤破裂出血，閱其術中血管造影可見左側頸內動脈假性動脈瘤破裂出血確實存在，且動脈瘤位置在頸內動脈腦內段，位置緊鄰視神經孔后方，屬于外傷性假性動脈瘤的常見部位。經頭顱CT及眼眶部CT檢查證實，張某左眼眶壁多發骨折、蝶竇上壁骨折等，粉碎性骨折在視神經孔處有多處小骨片分離，存在損傷位于視神經孔后方的頸內動脈段后形成外傷性頸內動脈假性動脈瘤的基礎。張某在手術之前經頭顱CTA掃描，掃描雖可見右側大腦中動脈、椎動脈、大腦后動脈有發育異常，但左側動脈均未見發育異常，且左側視神經孔后方的頸內動脈段未見動脈瘤存在。結合張某損傷當時年齡較輕，動脈粥樣硬化等高危因素的可能性較小。綜合認為，本次交通事故外傷與張某左側頸內動脈假性動脈瘤的直接因果關系基本可予以認定。在確認左側頸內動脈假性動脈瘤存在后，醫院即對張某行“左側頸內動脈閉塞及左側頸內動脈假性動脈瘤栓塞術”的治療措施，考慮頸內動脈假性動脈瘤容易危及生命，認為上述手術存在必要性。綜上，根據《人體損傷程度鑒定標準》第5.1.2.k）條之規定，評定其外傷性左側頸內動脈假性動脈瘤，經手術治療后的損傷程度為重傷二級。
【鑒定意見】
張某左側頸內動脈假性動脈瘤與交通事故之間存在直接因果關系，手術治療存在必要性。
張某因交通事故致外傷性左側頸內動脈假性動脈瘤，經手術治療后的損傷程度為重傷二級。
來源：中國法律服務網
