【案情簡介】
2020年10月26日，熊某某因“右下肢疼痛5年”至寧波市某醫院住院治療，于2020年10月30日“后路腰椎椎管腫瘤切除+內固定術”過程中，熊某某突發血壓急速下降，經醫院積極搶救無效，于2020年10月30日22:30死亡?，F因處理事故需要，委托人委托本所，對熊某某尸體進行解剖檢驗、病理組織學檢驗，明確熊某某的死亡原因。
【鑒定過程】
（一）病歷摘要
熊某某的寧波市某醫院住院病歷記載：患者熊某某，住院號XXXX，女，51歲，于2020年10月26日因“右下肢疼痛5年”入院。入院查體：體溫37.0℃，脈搏90次/分，呼吸18次/分，血壓115/78mmHg，神志清，精神可，雙瞳孔正圓等大，光反射靈敏，四肢肌力V級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：外院腰椎MRI顯示：腰2水平小神經鞘瘤可能，骶管囊腫。入院診斷為：神經鞘瘤。入院后完善相關術前檢查，常規心電圖檢查（本院）：竇性心律。胸部CT平掃：兩肺少許小條索灶，掃及肝右葉小囊腫可能。血常規見血紅蛋白 132g/L，血小板128×10^9/L,生化顯示ALT 91.4U/L，AST 72U/L，給予保肝治療，復查肝功能ALT 62U/L，AST 48U/L。經科室討論患者術前診斷明確，術前準備充分，手術指征明確，無手術禁忌癥，擬2020年10月30日全麻下行“后路腰椎椎管腫瘤切除術+內固定術”，手術過程：麻醉過程順利，俯臥位后C臂定位L2、L3，切口劃線，于10：01切皮，顯露腰2、3兩側椎板及小關節突與橫突交界處，于L2兩側上關節“人字嵴”頂點處使用開口器開口，鉆孔后用探子開探查孔道底和四壁均完整，攻絲后擰入一枚椎弓根釘。同上法于L3兩側椎弓根各置入一枚椎弓根螺釘，左右各置入1枚萬向椎弓根釘。透視下見：椎弓根釘位置良好，長度適宜，于11:00左右開始顯微鏡下切腫瘤，完整切除腫瘤后嚴密縫合硬膜，無腦脊液漏，而后準備上固定棒，于12:25麻醉師告知血壓急速下降，立即給予升壓藥后血壓難以維持，持續下降，積極給予補液、升壓治療，緊急聯系超聲科及普外科會診，患者于12:47出現呼吸心跳停止，立即心肺復蘇，電極除顫，除顫后回復竇性心率，12:55腹部超聲提示腹腔內混合回聲包塊，血腫考慮。行超聲引導下穿刺見不凝血，證實腹腔內出血，聯系輸血科緊急輸血，行剖腹探查術。術中探查見：腹腔內大量積血呈鮮紅色，后腹膜巨大血腫，切開血腫，下腹部探及腹主動脈及下腔靜脈，沿腹主動脈及下腔靜脈向上探至左腎動靜脈附近可見鮮血涌出，3-0proline線縫扎、并鈦夾止血，處理后觀察無明顯鮮血涌出，探查所及范圍內未及明顯異物及銳性突出物，予以逐層縫合皮膚，放置引流管一根。術后于15:20手術室轉ICU繼續搶救治療。呼吸機輔助通氣，人工CPR及胸外按壓機器持續按壓，并加強擴容補液，輸血改善失血性休克，持續搶救到22:30，仍無生命體征，臨床宣布死亡。死亡原因：失血性休克，考慮腹主動脈夾層破裂出血所致。
（二）法醫病理檢驗
本機構鑒定人員于2020年11月1日在XX市殯儀館公安法醫解剖室對熊某某尸體進行解剖檢驗。
1．檢驗方法
《法醫學尸體檢驗技術總則》GA/T 147-2019及《法醫病理學檢材的提取、固定、包裝及送檢方法》GA/T 148-1996。
2．所用儀器設備
解剖器具箱（編號XXX）、鋼直尺（編號XXX）、鋼卷尺（編號XXX）、數碼相機（編號XXX）、數碼攝像機（編號XXX）。
3．檢驗所見
（1）尸表檢驗
女性尸體，尸長156.0cm，尸僵存在于頸部及四肢大關節，尸斑位于胸背部未受壓處，粉紅色?？诒?、耳等無分泌液。結膜蒼白，角膜混濁，瞳孔等大，直徑0.6cm?？诖?、指甲蒼白，呈失血狀。腹部正中見一長22.5cm手術切口、縫線結扎，切口左側見一1.5cm手術切口、縫線結扎（引流管切口），背部正中見一10.0cm長手術切口、縫線結扎。其余體表無明顯外傷。
（2）解剖所見
胸腹部：打開腹部正中手術切口，腹腔見大量未凝固血液，清理腸胃等腹腔內器官，見整個后腹膜結締組織內大量滲透性出血，后腹膜向腹腔內頂起。打開胸腔，分離心臟及主動脈，主動脈內膜光滑，未見動脈粥樣斑塊，從胸主動脈向下分離至腹主動脈，至第二腰椎體部位腹主動脈背面見兩個破口、直徑均為2.5mm，破口下面見1個不銹鋼螺釘突出于第二腰椎體，此螺釘從背部打入，伸出椎體1.5cm,該部位有腹主動脈通過，腹主動脈破口與不銹鋼螺釘吻合，腹主動脈破口周圍及上下未見夾層動脈瘤，雙側腎動脈均未見動脈瘤。背部正中打開手術切口，見第二、第三腰椎部位打入2枚不銹鋼螺釘，其中第二腰椎處的一枚不銹鋼螺釘打穿第二腰椎體。
（3）各臟器組織學檢驗
主動脈：從心臟發出的升主動脈、主動脈弓、胸主動脈、腹主動脈直至左右髂動脈，動脈內膜均光滑，未見明顯動脈粥樣硬化斑塊，未見夾層動脈瘤。距左右髂動脈分叉處向上7.5cm處腹主動脈背面見兩個破口、直徑均為2.5mm。鏡檢：腹主動脈背面見主動脈破裂，動脈外膜、中膜撕裂。破裂口以外的動脈內膜、中膜、外膜結構均正常，未見夾層動脈瘤。
心臟：心外膜脂肪沉積，心臟大小12.0×9.0×7.0cm，重340.0g。打開心臟，三尖瓣周徑11.0cm，二尖瓣周徑9.0cm，主動脈瓣周徑6.0cm，肺動脈瓣周徑6.0cm，左心室厚1.4cm，右心室厚0.3cm，室間隔厚1.0cm，左冠狀動脈主干輕度粥樣硬化，右冠脈無異常。鏡檢：心肌細胞未見明顯異常。左冠狀動脈管壁內少量脂類物質沉積。右冠狀動脈無異常。右心外膜脂肪沉積。
肺：左肺大小18.0×9.0×4.5cm，重295.0g，右肺大小20.0×12.0×4.5cm，重295.0g。鏡檢：兩肺毛細胞血管、細小動脈閉塞，呈缺血狀態，肺泡縮小，不完全閉塞狀態。
肝：肝臟大小24.0×13.0×6.5cm，重1210.0g。肝臟表面及切面輕度淡黃色，呈失血狀態。鏡檢：肝細胞形態、肝小葉結構未見明顯異常。
腎：包膜光滑易剝離。左腎10.0×5.5×3.0cm,重135.0g，右腎9.0×4.0×4.0cm,重120.0g，皮質厚0.6cm。鏡檢：腎小管、腎小球等腎單位未見明顯異常。
脾：體積明顯縮小，包膜皺縮，大小9.0×6.0×2.0cm，重65.0g。切面灰紅。鏡檢：脾竇收縮，紅髓縮小，脾竇內紅細胞稀少。
胰：大小10.0×3.0×2.0cm，重55.0g。切面灰紅。鏡檢：胰腺細胞自溶。
提示：腹主動脈背面位于第二腰椎體前動脈壁破裂大出血；后腹膜廣泛性彌漫性出血，腹腔內大量積血；背部第二、第三腰椎部位見打入2枚不銹鋼螺釘，其中第二腰椎處的不銹鋼螺釘打穿第二腰椎體，突出腰2椎體1.5cm，與腹主動脈破裂口位置吻合；主動脈各段及左右腎動脈未見夾層動脈瘤；心、肺、肝、腎、脾等器官未見明顯異常。
4．病理診斷
腹主動脈背面位于第二腰椎體前動脈壁破裂大出血；
后腹膜廣泛性彌漫性出血，腹腔內大量積血；
背部第二、第三腰椎部位見打入2枚不銹鋼螺釘，其中第二腰椎處的不銹鋼螺釘打穿第二腰椎體，突出腰2椎體1.5cm，與腹主動脈破裂口位置吻合；
主動脈各段及左右腎動脈未見夾層動脈瘤；
心、肺、肝、腎、脾等器官未見明顯異常。
【分析說明】
熊某某于2020年10月26日因“右下肢疼痛5年”在寧波市某醫院住院治療，于2020年10月30日9時45分在全麻下行“后路腰椎椎管腫瘤切除術+內固定術”，上午10：01開始手術， 12：25發現血壓急速下降，至12：47出現心跳呼吸停止，經積極搶救于22：30宣告臨床死亡。
據尸體檢驗所見：1.熊某某尸體結膜蒼白，口唇、指甲蒼白，呈失血貌。腹部正中見一長22.5cm手術切口、縫線結扎，切口左側見一1.5cm手術切口、縫線結扎（引流管切口），背部正中見一10cm長手術切口、縫線結扎。2.腹腔見大量未凝固血液，清理腸胃等腹腔內器官，見整個后腹膜結締組織內大量滲透性出血，后腹膜向腹腔內頂起。3.主動脈內膜光滑，未見明顯動脈粥樣斑塊，從胸主動脈向下分離至腹主動脈，至第二腰椎體部位腹主動脈背面見兩個破口、直徑均為2.5mm，破口下面見1個不銹鋼螺釘突出于第二腰椎體，此螺釘從背部打入，伸出椎體1.5cm,該部位有腹主動脈通過，腹主動脈破口與不銹鋼螺釘吻合，腹主動脈破口周圍及上下未見夾層動脈瘤，雙側腎動脈均未見動脈瘤。4.背部正中打開手術切口，見第二、第三腰椎部位打入2枚不銹鋼螺釘，其中第二腰椎處的不銹鋼螺釘打穿第二腰椎體，伸出腰椎體1.5cm。
各臟器組織學檢驗：1.主動脈：從心臟發出的升主動脈、主動脈弓、胸主動脈、腹主動脈直至左右髂動脈，動脈內膜均光滑，未見明顯動脈粥樣硬化斑塊，未見夾層動脈瘤。距左右髂動脈分叉向上7.5cm處腹主動脈背面見破口。鏡檢：腹主動脈背面見主動脈破裂，動脈外膜、中膜撕裂。破裂口以外動脈內膜、中膜、外膜結構均正常，未見夾層動脈瘤。2.心臟：心外膜脂肪沉積，左冠狀動脈主干輕度粥樣硬化，心肌細胞未見明顯異常。3.左、右肺毛細胞血管、細小動脈閉塞，呈失血狀態，肺泡不完全閉塞狀態。4.肝肝細胞形態、肝小葉結構未見明顯異常。5.腎小管、腎小球等腎單位未見明顯異常。6.脾顯著失血狀態。
綜上，分析認為熊某某因行后路椎管手術時，在第二、第三腰椎部位打入2枚不銹鋼螺釘，其中第二腰椎處的不銹鋼螺釘打穿腰2椎體，伸出腰椎體1.5cm，致腹主動脈破裂，引起急性后腹膜及腹腔內大出血，與臨床傷血壓的急速下降相吻合，最終導致失血性休克死亡，排除院方分析腹主動脈夾層破裂出血所致的情形。
【鑒定意見】
熊某某因行后路椎管手術時，在第二、第三腰椎部位打入2枚不銹鋼螺釘，其中第二腰椎處的不銹鋼螺釘打穿腰2椎體，伸出腰椎體1.5cm，致腹主動脈破裂，引起急性后腹膜及腹腔內大出血，與臨床傷血壓的急速下降相吻合，最終導致失血性休克死亡。
來源：中國法律服務網
