【案情簡介】
2018年8月14日19時42分許，李XX被人發現躺在路邊，后被送致浙江XX醫學院附屬第二醫院，經搶救無效于2018年8月15日6時1分死亡。
資料摘要：
（一）病歷摘要
據浙江XX醫學院附屬第二醫院24小時入出院記錄（病案號：1120XXXX）摘錄：入院時間：2018年8月15日00時45分，出院時間：2018年8月15日06時01分。
主訴：外傷致頭痛5小時，神志不清2小時余。
入院情況：家屬訴約于晚上6點外出散步，約5小時前被村民發現昏倒在地，急呼家人，家屬赴至現場時患者神志清，感頭痛，患者急由120于21點左右送入XX醫院急診，入院時神志仍清，感頭痛頭暈明顯，無惡心嘔吐，查頭顱CT提示“硬膜下血腫，腦挫傷”，家屬要求轉至我院，患者于2小時前由120送至我院，在轉送途中漸意識不清，到我院后急診查頭顱CT示兩側額顳葉及左小腦半球多發腦挫裂傷，右額顳部硬膜下血腫，蛛網膜下腔出血，中線結構明顯左移，考慮腦疝可能，請腦外科會診后示腦外傷有手術指征，但凝血譜示D-二聚體＞20000μg/L FEU↑、部分凝血活酶時間＞180.0秒↑、凝血酶時間178.8秒↑、凝血酶原時間＞120.0秒↑、血漿纖維蛋白原＜0.30g/L↓，提示凝血功能極差，伴泌尿道出血明顯，告知患者家屬手術風險大，術中大出血死亡可能，家屬拒絕手術治療，要求保守，故急診擬“硬膜下血腫”收住入EICU。入院查體:神志不清，GCS評分3分，查體不合作，雙側瞳孔散大，直徑5mm，對光反射消失，雙側眼部青紫腫脹明顯，后枕部可及6*6cm腫脹區。雙肺呼吸音粗，啰音不明顯，腹平軟，腸鳴音無明顯亢進，右側臀部雙上肢肘部及右手腕多發青紫瘀斑，四肢肌張力無升高。輔助檢查:2018.08.14本院頭顱CT示:兩側額顳葉及左小腦半球多發腦挫裂傷；右額顳部硬膜下血腫，蛛網膜下腔出血，中線結構明顯左移，考慮腦疝可能，腦實質廣泛腫脹，頂枕部頭皮血腫，左頂枕骨骨折。
診療經過:入院后予神經節苷脂營養神經、人纖維蛋白原糾正低纖維蛋白原血癥、艾司奧美拉唑護胃補液等對癥支持治療，告知患者病情危重，預后差，家屬知情并簽署DNR知情同意書。2018-8-15 3:35:00患者血壓62/47mnHg，呼吸測不出，胸廓幾乎無起伏，氧飽和度76%，予再次告知家屬，家屬仍拒絕插管等搶救，予呼吸皮囊輔助呼吸，家屬要求自動出院。
出院情況:目前患者昏迷狀態，GCS評分3分，自主呼吸不明顯，氧合明顯下降，瞳孔散大固定，血壓不穩定。
（二）其他資料摘要
據浙江迪安司法鑒定中心司法鑒定意見書（浙迪司鑒[2018]毒鑒字第XX號）記載：死者心血中未檢出地西泮、氯硝西泮、咪達唑侖、艾司唑侖、阿普唑侖、三唑侖、苯巴比妥、敵敵畏、樂果、馬拉硫磷、對硫磷、甲基對硫磷、毒鼠強。
【鑒定過程】
(一)尸表檢查
老年女性解凍尸體。尸長158cm，發育正常，營養可。尸斑紫紅色，位于體背部未受壓處，指壓不褪色。頭發已剃除，枕部偏左觸及14.0cm×10.0cm頭皮下出血，左頂枕部見3.0cm×2.0cm青紫；雙眼閉合，雙球瞼結膜充血，右側球結膜于外眥處出血，角膜中度渾濁，瞳孔透視不清；鼻腔內見少量胃內容物，口腔、及雙側外耳道未見異常，舌居中，全部牙齒陳舊性脫落。右胸部近胸骨關節處見2.0cm×1.5cm皮下出血，左鎖骨遠端見1.0cm×0.5cm皮下出血，左背腰部見3.5cm×2.0cm皮下出血；右臀部偏上見13.0cm×12.0cm青紫，中心位置距足跟80.0cm，左臀部偏下方在13.5cm×10.5cm范圍內見上、下兩處損傷，中心位置距足跟75.0cm。右肩關節處見8.0cm×5.0cm皮膚青紫，右上臂內側見散在條狀皮膚青紫，右肘窩見5.0cm×4.0cm皮膚青紫，其內見一針孔，右肘背側見8.0cm×6.0cm皮下出血，右前臂遠端至右腕部見21.0cm×12.0cm皮下出血，右手無名指掌指關節周圍見9.0cm×4.5cm皮下出血，左外踝見1.0cm×0.8cm表皮剝脫，周圍見3.0cm×2.0cm挫傷，左肘背見14.0cm×12.0cm皮下出血，左手背內側緣見7.0cm×3.0cm皮下出血，左手掌見2.0cm×1.0cm青紫，雙手指甲發紺，雙足趾甲蒼白。余未見明顯異常。
(二) 尸體解剖檢驗及法醫病理學檢驗
冠狀切開頭皮，前后分離，雙側頂枕部及左顳部見20.0cm×14.0cm頭皮下出血，雙側顳肌內未見出血；環狀鋸開顱骨，枕部硬膜外見少量出血，雙側顳頂部見硬膜下出血，以右側為重，出血量約100g，取出腦組織，剝離顱腦硬腦膜，左、右顱前窩均見大小為3.0cm×2.0cm的骨質青紫，并見眶內組織溢出，左側顱后窩見自左枕骨至枕骨大孔左側見9.0cm縱行線性骨折。
腦重1221g，左側額顳葉見12.0cm×12.0cm蛛網膜下腔出血，右側額顳葉見14.0cm×7.0cm蛛網膜下腔出血，右頂葉見2.5cm×2.0cm小灶性蛛網膜下腔出血，小腦腹側面見12.0cm×4.0cm蛛網膜下腔出血；腦底動脈未見異常；切開腦組織，左側額葉見4.5cm×3.5cm×3.5cm腦挫傷，右側額葉見4.0cm×4.0cm×3.0cm腦挫傷，左側顳極見3.0cm×2.5cm×2.2cm腦挫傷，其旁見一0.7cm×0.5cm×0.5cm腦挫傷，右側顳極見2.2cm×2.0cm×2.0cm腦挫傷，左小腦半球見4.0cm×2.5cm×1.5cm腦挫傷，各腦室內未見異常。鏡下見雙側額、顳葉多發性裂隙狀出血灶，局部血腫形成，廣泛性蛛網膜下腔出血，灶性圍管性出血；左小腦多發裂隙狀出血灶，雙側小腦蛛網膜下腔出血；橋腦及延腦淺層見灶性裂隙狀出血灶，延腦灶性蛛網膜下腔出血；右頂葉灶性蛛網膜下腔出血，局部蛛網膜增厚；各部腦組織水腫，皮質淺層多發淀粉樣小體形成，灶性細小動脈管壁增厚、玻璃樣變性，部分血管腔內炎細胞比例升高。
分層解剖頸部，頸部皮下組織及各肌群未見出血，頸部血管無損傷；剪開喉頭，喉頭未見異常，舌骨、甲狀軟骨及環狀軟骨無骨折。
雙側甲狀腺共重14g，左側甲狀腺見1.5cm×1.5cm×1.3cm球狀物，質硬，邊界清晰，切面呈膠凍樣，鏡下見甲狀腺間質輕度淤血，濾泡萎縮，可見動脈中膜層鈣化。
打開胸腹部，胸骨及雙側肋骨未見骨折。打開胸腔，左、右胸腔內見少量淡紅色血性液體，氣管及左、右主支氣管內干凈。倒“Y”字型打開心包，心包腔內見少量淡黃色清亮液體，心臟表面見散在點狀出血。
心重280g，左、右心室壁分別厚1.2cm、0.5cm，各瓣膜周徑測量：三尖瓣9.5cm、二尖瓣7.5cm、肺動脈瓣5.8cm、主動脈瓣5.5cm，各瓣膜檢查未見異常，心內膜檢查見房間隔缺損，呈右向左型，缺損大小為1.0cm×0.5cm，冠狀動脈檢查見左冠狀動脈主干孤立性I級粥樣硬化，余各支肉眼觀未見異常。鏡下見各部心肌間質血管腔內炎細胞比例升高，間質小灶性單核、淋巴細胞浸潤。
左肺、右肺分別重440g、512g，表面肉眼觀未見異常，右肺下葉質地較實，各切面淤血。鏡下見肺淤血，灶片狀肺水腫，灶性肺氣腫，灶片狀肺出血，部分肺泡間隔小血管腔內炎細胞比例升高，偶見肺門周圍小支氣管腔內異物成分。
腹壁脂肪厚3.5cm，腹盆腔內見少量血性液體。大網膜、腸系膜位置形態正常，腸系膜淋巴結無腫大。余腹腔臟器未見異常。
肝重963g，大小為22.5cm×14.0cm×7.0cm，表面見彌漫性散在出血點，各切面輕度淤血。鏡下見肝竇輕度擴張、淤血，肝竇內炎細胞比例升高，灶性肝細胞內脂質空泡沉積，肝被膜下灶性出血。
脾重68g，大小為8.0cm×7.0cm×3.0cm，表面皺縮。鏡下未見異常。
左腎重88g，大小為9.0cm×5.5cm×3.5cm，右腎重102g，大小為9.5cm×6.0cm×4.0cm，雙腎包膜易剝離，切面皮、髓質清楚，皮質厚0.5cm。鏡下見灶性腎小球纖維化、玻璃樣變性，部分周圍見淋巴細胞為主的炎細胞浸潤，灶性腎小管腔內管型形成。
雙側腎上腺共重21g，表面及各切面肉眼觀未見異常。鏡下見腎上腺灶片狀出血。
胰重114g，表現及各切面肉眼觀未見異常。鏡下見胰組織灶片狀自溶。
胃內見約200g成型內容物，漿膜面近賁門處見12.0cm×9.0cm漿膜下出血，局部厚1.0cm，胃粘膜面未見出血，各段小腸及大腸肉眼觀未見異常。鏡下見胃粘膜層與漿膜層之間廣泛性出血，胃及腸粘膜自溶。
子宮及雙附件共重71g，表面肉眼觀未見異常。鏡下未見異常。
切開右臀部皮下出血部位皮膚，見皮下組織及脂肪層出血，肌層未見明顯出血，其下骨質未觸及骨折，骨質周圍未見軟組織出血。
切開右臀部皮下出血部位皮膚，見皮下組織、脂肪層及淺層肌肉組織出血，深層肌肉組織未見出血，其下骨質未觸及骨折，骨質周圍未見軟組織出血。
(三) 法醫病理學診斷
1．重度顱腦損傷：雙側額、顳葉及左側小腦多發性腦挫傷；；橋腦、延腦挫傷；雙側顳頂部硬膜下出血（約100g，以右側為重）；雙側額、顳葉、雙側小腦半球及右頂葉廣泛性蛛網膜下腔出血；雙側頂枕部及左顳部頭皮下出血；雙側顱前窩骨質出血伴骨折，左側顱后窩線性骨折；腦水腫，灶性圍管性出血。
2．腦皮質淺層多發淀粉樣小體形成，灶性細小動脈硬化；
3．房間隔缺損；
4．肺淤血，灶片狀肺水腫，灶性肺氣腫，灶片狀肺出血；
5．肝表面彌漫性點狀出血，輕度淤血，灶性肝脂肪變；
6．灶性腎小球硬化伴炎細胞浸潤，灶性腎小管內管型形成；
7．腎上腺灶片狀出血；
8．胰灶片狀自溶；
9．胃壁出血，胃腸粘膜自溶；
10．全身體表多發性軟組織擦挫傷。
【分析說明】
1．根據對死者李XX的尸檢及主要器官的法醫病理學檢查結果，其全身體表及主要器官未檢見致死性器質性病變，結合送檢案情資料及病歷材料綜合分析，認為可排除死者李XX因自身器質性疾病所致的死亡。
2．根據毒化檢驗結果，李XX心血中未檢出地西泮、氯硝西泮、咪達唑侖、艾司唑侖、阿普唑侖、三唑侖、苯巴比妥、敵敵畏、樂果、馬拉硫磷、對硫磷、甲基對硫磷、毒鼠強。結合送檢案情資料及病歷材料綜合分析，認為可排除死者李XX因上述毒（藥）物中毒所致的死亡。
3．根據對死者李XX的尸檢及主要器官的法醫病理學檢查結果，檢見其存在重度顱腦損傷（雙側額、顳葉及左側小腦多發性腦挫傷、橋腦、延腦挫傷、雙側顳頂部硬膜下出血、雙側額、顳葉、雙側小腦半球及右頂葉廣泛性蛛網膜下腔出血、雙側頂枕部及左顳部頭皮下出血、雙側顱前窩骨質出血伴骨折，左側顱后窩線性骨折、腦水腫，灶性圍管性出血），結合送檢案情資料、病歷材料及毒化檢驗結果綜合分析，認為李XX符合因重度顱腦損傷致中樞性呼吸循環功能衰竭而死亡。其雙側頂枕部及左顳部頭皮下出血、左側顱后窩線性骨折，橋腦、延腦腹側面及左側小腦多發性腦挫傷、雙側顳頂部硬膜下出血、雙側小腦半球廣泛性蛛網膜下腔出血,符合枕部受較大鈍性外力作用所致顱腦損傷的特點，枕部與較大平面物體接觸可以形成；其雙側額、顳葉多發性腦挫傷、雙側額、顳葉及右頂葉廣泛性蛛網膜下腔出血、雙側顱前窩骨質出血伴骨折，符合對沖性腦損傷的特點。
【鑒定意見】
被鑒定人李XX符合因重度顱腦損傷致中樞性呼吸循環功能衰竭而死亡。
來源：中國法律服務網
