【案情簡介】
根據提供的鑒定材料記載：黃XX于2018年2月15日以“咳嗽、咳痰10余天”為主訴入住XX中醫院，入院診斷：肺炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟??？慢性胃炎。入院后完善相關檢查，予抗感染、強心利尿、保胃等治療。于2018年3月1日步行上衛生間返回病床時，突發抽搐、人事不省，經搶救無效死亡。福建XX司法鑒定所對黃XX進行了死亡原因鑒定，鑒定死亡原因為：下肢深靜脈血栓部分脫落，栓塞于肺動脈分支，導致急性呼吸循環衰竭死亡?，FXX縣人民法院委托福建天澤司法鑒定所對XX中醫院為黃XX（已故）實施的診療行為是否存在過錯、該診療行為與造成黃XX死亡的后果是否存在因果關系及原因力大小進行鑒定。
【鑒定過程】
2018年8月17日在XX縣人民法院，患方（黃XX家屬）代理律師、醫方（汀州中醫院）代表在場情況下對XX中醫院為黃XX（已故）實施的診療行為是否存在過錯、該診療行為與造成黃XX死亡的后果是否存在因果關系及原因力大小進行鑒定及聽證會 。
【分析說明】
審閱送檢的現有鑒定材料，聽取醫患雙方的陳述意見，查閱相關文獻資料等，綜合分析如下：
（一）關于黃XX的死亡原因：
本案已經福建XX司法鑒定中心對黃XX尸體進行了病理解剖檢驗并出具了死亡原因的鑒定意見書，死亡原因為：下肢深靜脈血栓部分脫落，栓塞于肺動脈分支，導致急性呼吸循環衰竭而死亡。
（二）關于XX中醫院為黃XX（已故）實施的診療行為是否存在過錯：
深靜脈血栓形成是血液在深靜脈內不正常凝結引起的病癥，多發生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞。經典的血管內凝血發病機制認為本病主要由靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態引起?；颊咧饕Y狀為患肢腫脹、疼痛，活動后加重，抬高患肢可好轉。偶有發熱、心率加快。相關的體征有血栓遠端肢體或全肢體腫脹是主要特點，皮膚多正?；蜉p度淤血，重癥可呈青紫色。有時髂、股深靜脈血栓形成后腿部明顯水腫使組織內壓超過微血管灌注壓而導致局部皮膚蒼白，并可伴有全身癥狀。臨床上有些患者可以沒有局部癥狀，而以肺栓塞為首發癥狀。超聲對近端深靜脈血栓的診斷陽性率可達95%，還有靜脈壓測定、CT靜脈造影、深靜脈造影等檢查方法。治療深靜脈血栓形成的主要目的是預防肺栓塞，特別是病程早期，血栓松軟與血管壁粘連不緊，極易脫落，應采取積極的治療措施，如：臥床、抗凝、溶栓治療、穿彈力長襪、下腔靜脈慮器放置術等。為避免肺栓塞的嚴重威脅，對所有易發生深靜脈血栓形成的高?；颊呔鶓崆斑M行預防。
肺血栓栓塞癥和深靜脈血栓形成發病率較高，病死率亦高。由于肺血栓栓塞癥的癥狀缺乏特異性，確診需特殊的檢查技術，故肺血栓栓塞癥的檢出率偏低，臨床上仍存在較嚴重的漏診和誤診現象。肺血栓栓塞癥和深靜脈血栓形成具有共同的危險因素，包括任何可以導致靜脈血液瘀滯、靜脈系統內皮損傷和血液高凝狀態的因素，年齡是獨立的危險因素，隨著年齡增長，發病率逐漸增高。肺血栓栓塞癥的癥狀多樣，缺乏特異性?？梢詮臒o癥狀、隱匿，到血流動力學不穩定，甚或發生猝死。常見癥狀有：不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動后明顯，為最多見癥狀；胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；暈厥，可為肺血栓栓塞癥的唯一或首發癥狀；煩躁不安、驚恐甚至瀕死感；咯血，常為小量咯血，大咯血少見；咳嗽、心悸等。診斷肺動脈栓塞癥的關鍵是提高對本病的認識意識。早期識別危險因素并早期進行預防是防止靜脈血栓栓塞癥發生的關鍵。對存在發生深靜脈血栓形成-肺血栓栓塞癥危險因素的病例，宜根據臨床情況采取相應的預防措施。
本案中，患者黃XX入院當天血液檢驗示白細胞、中性粒細胞、C反應蛋白升高，國際標準化比值降低，纖維蛋白原、DD-二聚體、纖維蛋白降解產物均升高，2月23日血液檢驗示血小板增多。黃XX患肺炎引起全身嚴重炎癥反應，使血液呈高凝狀態，又因患病臥床，血流減慢，兩者構成了黃XX下肢深靜脈血栓形成的危險因素，也是肺血栓栓塞的危險因素。
在患者黃XX存在發生深靜脈血栓形成-肺血栓栓塞危險因素情況下，醫院未預見到其血栓形成的風險，存在預見不足的過錯，進而未能采取相應的預防措施。當患者出現雙下肢水腫的癥狀后，醫院僅考慮心功能不全引起，未進行鑒別診斷，未考慮其下肢血栓形成可能，未行下肢彩超等檢查，以至于未能及早查出下肢深靜脈血栓形成，存在漏診。
病歷中僅記錄患者雙下肢中/輕度水腫，但未對水腫性質進一步檢查，比如雙側水腫是否對稱，水腫程度與體位、運動的關系等，查體欠規范。病歷資料中多次血壓測量記錄，收縮壓大于等于140mmHg，或舒張壓大于等于90mmHg，但醫院未予以分析或診斷，存在不足。2018年2月19日晨05：30，患者訴胸部悶痛，予復方氨林巴比妥、VItB12對癥處理，續觀。復方氨林巴比妥主要用于急性高熱時的緊急退熱，對發熱時的頭痛癥狀也有緩解作用，本案患者沒有發熱，用藥欠合理。
三級查房（主任、主治、住院醫師）記錄是衛生部規定的必做項目，本案病歷記錄未嚴格履行三級查房制度?；颊唿SXX于住院期間死亡，病歷中的“出院小結”應為“死亡小結”。部分手寫病歷未做到字跡清晰，不便于他人閱讀。死亡病例討論記錄沒有記錄者簽名。輔助檢查報告單缺少報告人簽名，報告審核時間錯誤等。上述事項均違背病歷書寫的基本要求，存在不足。
綜上所述，XX中醫院為黃XX（已故）實施的診療行為存在過錯。
（三）關于汀州中醫院的診療行為與黃XX的死亡后果是否存在因果關系及原因力大?。?/span>
XX中醫院未盡到預見義務，并漏診其右下肢深靜脈血栓，以至于不能及早發現及早預防，最終導致下肢深靜脈血栓部分脫落，栓塞于肺動脈分支，導致急性呼吸循環衰竭而死亡。其診療行為過錯與黃XX的死亡后果之間存在一定的因果關系。但考慮到患者黃XX右下肢深靜脈血栓系自身疾病?；颊哂蚁轮铎o脈血栓臨床癥狀不典型，使其及早明確診斷難度增加。肺血栓栓塞癥和深靜脈血栓形成發病率較高，病死率亦高。肺血栓栓塞癥的癥狀缺乏特異性，確診需特殊的檢查技術，檢出率偏低，臨床上易漏診和誤診。并考慮到疾病治療本身的不確定性及該院的醫療條件，綜合分析認為，XX中醫院的診療行為過錯為黃XX的死亡后果的次要原因，建議其原因力（參與度）在20%-30%。
【鑒定意見】
XX中醫院為黃XX（已故）實施的診療行為存在過錯，其診療過錯與黃XX的死亡后果之間存在一定的因果關系，建議其原因力（參與度）在20%-30%。
來源：中國法律服務網
