【案情簡介】
被鑒定人金某某于2021年02月28日工作意外摔倒致頭頸部及胸部等處損傷，在宣城市XXX醫院住院保守治療，現已治療終結。因調解理賠需要，現要求對其損傷進行工傷傷殘等級司法鑒定。
【鑒定過程】
（一）病歷摘錄：
1．2021年02月28日住院病歷：
宣城市XXX醫院出院記錄（住院號：XXX）：金某某，男，69歲，入院日期：2021年02月28日，出院日期：2021年03月15日。出院診斷：1.頸椎骨折(頸4-6棘突及椎板骨折)2.胸椎骨折(C7-T4)3.肋骨骨折4.胸腔積液5.頭皮裂傷6.頭皮異物7.多處挫傷8.高血壓。入院時情況：摔傷致全身多處疼痛2小時余?，F病史：患者約2小時前在工地干活摔傷致頭部及全身多處外傷…即感右頂枕部頭皮流血、頸項部及右側肋部疼痛，可站立行走。急診醫師予以清創縫合對癥處理后擬“頸椎骨折、肋骨骨折、頭皮裂傷、多處挫傷”收住我科。?？茩z查：神志清楚，精神尚可，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，光敏，右頂枕部一處約15cmX3cm行頭皮裂傷，污染創口，創口可見砂石、碎發，已急診清創縫合包扎，頸無抵抗，后頸部有壓痛，活動略有受限，頸托外固定在位，心臟聽診(-)，雙肺呼吸音清晰，胸廓擠壓征(+)，右側胸部壓痛(+)。腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛及反跳痛。余關節活動正常，四肢肌力V級，肌張力正常，感覺正常，NS(一)。治療經過:入院后給予頸托固定，活血化瘀，消腫止痛，完善相關檢查，對癥處理，患者恢復一般。出院情況：神清，精神欠佳，頸托固定在位，頸項部青紫腫脹略有消退，壓痛陽性，活動受限，左上肢疼痛敏感，感覺正常，右頂枕部頭皮裂傷愈合，線已拆，胸廓擠壓征(+)右側胸部壓痛(+)。腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛及反跳痛。余關節活動正常，四肢肌力V級，肌張力正常，感覺正常。NS(-)。
宣城市XXX醫院門診病歷（JC-LC-2021-137-01 2021.02.28）：主訴:摔跌致頭頸胸及上腹部外傷伴疼痛1小時。體格檢查:頭顱無畸形，后枕部可見4cm不規則裂口，胸廓擠壓征(+)，腹平軟，上腹部壓痛(+)。診斷：頸4-6棘突及椎板骨折，右側部分肋骨骨折。
宣城市XXX醫院疾病診斷證明書（JC-LC-2021-137-02 2021.03.15）：1.頸椎骨折2.胸椎骨折3.肋骨骨折4.胸腔積液5.頭皮裂傷6.頭皮異物7.多處挫傷8.高血壓。
（二）法醫學檢驗：
1．檢驗方法：
按照《法醫臨床檢驗規范》（SF/JD0103003-2011）、《法醫臨床影像學檢驗實施規范》（SF/JD0103006-2014）對被鑒定人金某某進行檢驗。
2．儀器設備：
閱片燈（AHWL-LC-10）、照相機（AHWL-LC-14）、皮尺（AHWL-LC-03）等。
3．鑒定標準：
依據《勞動能力鑒定 職工工傷與職業病致殘等級》（GB/T16180-2014）標準。
4．鑒定內容：
對被鑒定人金某某進行法醫臨床檢查，具體如下：
主訴：意外跌傷致頭頸胸部損傷6月余仍感頸胸部疼痛不適。
檢見：被鑒定人金某某正常步態進入本檢查室。神清，精神尚可，問答切題。查體：頭顱大小外形正常，頭頂枕部可見一長12cm縫合疤痕及一1.5cm×2cm大小的塊狀疤痕，五官外形如常，頸軟無抵抗，后頸部壓痛(+)，頸椎活動尚可。胸廓對稱無畸形，擠壓試驗(+)，右側胸部壓痛(+)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，脊椎生理曲度存在，無側彎畸形。四肢肌力、肌張力如常。各生理反射存在，病理反射未引出。
5．閱片記錄：
2021年02月28日宣城市XXX醫院顱腦+頸椎+胸腹部CT片（XXX）示：1.右頂枕部頭皮軟組織損傷伴皮下異物考慮，顱骨及腦實質均未見明顯異常。2.頸4-6棘突及椎板骨折，斷端錯位；頸椎退行性改變。3.右側部分肋骨骨折，兩肺上葉創傷性濕肺伴右肺上葉創傷性假性囊腫形成。
2021年03月01日宣城市XXX醫院肋骨重建CT片（XXX）示：左側第3、5前肋骨皮質褶皺，第6肋骨折；右側第3-6肋骨骨折，第6肋可見錯位。兩肺創傷性濕肺改變，雙側胸腔積液，較2021.2.28有進展，右肺上葉創傷性假性囊腫形成。
2021年03月02日宣城市XXX醫院頸椎MRI片（XXX）示：C7-T4椎體新近壓縮性骨折；C4-6椎體骨挫傷，C4-6棘突及椎板骨折伴頸背部軟組織挫傷水腫。頸椎退變，C5/6、6/7椎間盤突出。
2021年03月14日宣城市中XXX院頸椎MRI片（XXX）示：頸7及胸1-4、6椎體不同程度壓縮性骨折，頸4-6棘突及椎板骨折。頸3/4、4/5、5/6、6/7椎間盤突出，頸6/7水平椎管狹窄。頸胸椎退行性改變。
2021年03月29日宣城市XXX醫院胸部CT片（XXX）示：雙側多發性肋骨骨折復查：斷端對位對線可，斷端見少許骨痂形成。右肺上葉伴創傷性肺囊腫，雙側胸腔積液較前片好轉。
2021年08月27日宣城市XXX醫院肋骨及頸椎三維成像CT片（XXX）示：斷端對位對線良好，骨折線基本消失。右側第2-6肋骨形態不規則，部分可見骨質密度增高。左側3、5、6肋骨形態不規則。右肺上葉結節，增殖灶考慮。頸4-6棘突及椎板骨折，C7椎體稍變扁，頸椎退變。
2021年09月01日宣城市XXX醫院頸胸椎CT平掃片（XXX）示：胸椎多發骨折復查：T4、T6椎體稍變扁，多發椎體骨密度增高。雙側多發肋骨骨折。頸4-6棘突及椎板骨折，C7椎體稍變扁，頸椎退變。
鑒定人結合臨床診斷、影像學資料并根據醫學影像PACS系統對以上CT及其圖像后處理技術、MRI等進行電子閱片后綜合分析如下：1、右頂枕部頭皮軟組織損傷伴皮下異物，顱骨及腦實質均未見明顯異常；2、C4-6椎體骨挫傷，C4-6棘突及椎板骨折伴頸背部軟組織挫傷水腫。C3/4、4/5、5/6、6/7椎間盤突出，頸胸椎退變；3、C7-T4、T6椎體新近壓縮性骨折，椎管未見明顯狹窄，其壓縮最明顯的部位與相鄰同節段椎體相應部位高度比值為C7：0.71、T1：0.65、T2：0.92、T3：0.85、T4:0.62、T6：0.77；4、右側第2-6肋骨及左側3、5、6肋骨骨折，雙側胸腔積液，兩肺上葉創傷性濕肺。
【分析說明】
根據委托人提供的現有材料及法醫學臨床檢查，綜合分析如下：
被鑒定人金某某于2021年02月28日因意外摔倒致：1、頸椎骨折(頸4-6棘突及椎板骨折、C7椎體)2、胸椎骨折(T1-T4、T6椎體)3、雙側肋骨骨折4、胸腔積液5、頭皮裂傷等多處損傷，在宣城市XXX醫院保守治療，現治療已終結，傷情穩定，已達鑒定時機。
1．關于頸部椎體骨折傷殘程度
經閱讀影像學資料并結合臨床診療記錄證實：被鑒定人C4-6椎體骨挫傷、C4-6棘突及椎板骨折伴頸背部軟組織挫傷水腫及C7椎體壓縮性骨折等損傷明確。對于損傷椎體壓縮程度的判定，通常根據椎體前緣壓縮程度或者壓縮程度最明顯處判定；壓縮程度可以采用同一椎體前緣與后緣比較的方法，一般更主張遵循胸椎與胸椎比較、腰椎與相鄰腰椎比較的原則；鑒定實踐中，也可以椎體實際壓縮最為顯著的部位(如近椎體中央部位）作為測量點，并與相鄰同節段椎體相應部位高度數值比較，計算壓縮程度。通過被鑒定人受傷后頸椎CT片并按照頸椎椎體被壓縮最明顯的部位與與后緣高度比較測算得出：C7椎體前緣高度減少小于1/2。故按照《勞動能力鑒定 職工工傷與職業病致殘等級》（GB/T16180-2014）標準5.9.1.12條（脊椎壓縮性骨折，椎體前緣高度減少小于1/2）之規定，評定為九級傷殘。
2．關于胸部椎體骨折傷殘程度
經閱讀影像學資料并結合臨床診療記錄證實：被鑒定人T1-T4、T6椎體新近壓縮性骨折，椎管未見明顯狹窄等損傷明確。通過被鑒定人受傷后胸椎CT、MRI片發現被鑒定人T1-T4、T6共計五個節段椎體均被壓縮，故無法按照椎體實際壓縮最為顯著的部位作為測量點并與相鄰同節段椎體相應部位高度數值比較來計算壓縮程度，只能按照胸椎椎體被壓縮最明顯的部位與后緣高度比較測算壓縮程度：T1-T4、T6椎體前緣高度及最明顯壓縮部位減少均小于1/2。故按照《勞動能力鑒定 職工工傷與職業病致殘等級》（GB/T16180-2014）標準5.9.1.12條（脊椎壓縮性骨折，椎體前緣高度減少小于1/2）之規定，評定為九級傷殘。
3．關于肋骨骨折傷殘程度
經閱讀影像學資料并結合診療記錄證實：被鑒定人右側第2-6肋骨及左側3、5、6肋骨骨折，雙側胸腔積液，兩肺上葉創傷性濕肺伴右肺上葉創傷性假性囊腫形成等損傷明確，經治療后骨折對位對線良好，未見明顯畸形愈合征象。故按照《勞動能力鑒定 職工工傷與職業病致殘等級》（GB/T16180-2014）標準5.10.2.12條（身體各部位骨折愈合后無功能障礙或輕度功能障礙）之規定，右側肋骨骨折評定為十級傷殘，左側肋骨骨折評定為十級傷殘。
4．關于其他損傷傷殘程度
經閱讀影像學資料并結合診療記錄證實：被鑒定人頭皮裂傷，頭皮異物，多處挫傷等其他損傷，按照《勞動能力鑒定 職工工傷與職業病致殘等級》（GB/T16180-2014）標準均未達到傷殘標準。
綜上所述并根據《勞動能力鑒定 職工工傷與職業病致殘等級》（GB/T16180-2014）標準總則4.2晉級原則（對于同一器官或者系統多處損傷，或一個以上器官不同部位同時受到損傷者，應先對單項傷殘程度進行鑒定，如果幾項傷殘等級不同，以重者定級；如果兩項以上等級相同，最多晉升一級），同時考慮到被鑒定人為復合傷且損傷程度較重，故我所法醫根據以上情況在兩項九級傷殘的基礎上晉升一級，綜合評定為八級傷殘。
【鑒定意見】
被鑒定人金某某意外跌倒損傷致：頸椎骨折(頸4-6棘突及椎板骨折、C7椎體)、胸椎骨折(T1-T4、T6椎體)、雙側肋骨骨折、胸腔積液、頭皮裂傷等多處損傷，綜合評定為Ⅷ級（八級）傷殘，無生活自理障礙。
來源：中國法律服務網
